В Правление отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов
в Санкт-Петербурге и Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня в состав членов отделения Всероссийского научно-практического Общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.
Обязуюсь соблюдать требования Устава Общества и исправно оплачивать предусмотренный годовой членский взнос. С Уставом Общества ознакомлен.
Заполненную анкету и членский взнос в размере (указать сумму прописью)_____________ рублей (для неработающих пенсионеров, очных аспирантов и ординаторов – 10 рублей, для остальных членов общества – 50 рублей) прилагаю.

Фамилия, имя, отчество заявителя

_______________________
(подпись)

Дата, месяц, год.