www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

25.04.12 Вакцина от гепатита С найдена

01.02.12 Рентгеновские лазеры действительно способны на революционный переворот в структурной биологии

10.11.11 Первые результаты III фазы ипытаний вакцины от тропическй малярии

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Прогноз цен на недвижимость в тюмени.

Аспергиллез

Т.В.Беляева1, Ю.В.Щерба1,2

1 - Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского универсистета имени академика И.П.Павлова,

2 - Государственное учреждение Научно-исследовательский институт гриппа РАМН

Статья, написанная специалистами по инфекционным болезням, посвящена насущным вопросам аспергиллеза. В наши дни это заболевание грибковой природы может обусловить широкий спектр клинических проявлений у человека - от колонизации, реакций гиперчувствительности до некротизирующей пневмонии, инвазивного аспергиллеза и интенсивной тяжелой диссеминации у иммунокомпрометированных больных, - тогда как общепринятой классификации аспергиллеза все еще не существует. Особое внимание уделяется патоморфогенезу, клинической картине, лабораторным методам, дифференциальному диагнозу болезни и современным противогрибковым препаратам. Статья предназначена для инфекционистов и терапевтов.

Ключевые слова: инфекционные болезни, микозы, аспергиллез

Aspergillesis

T.V.Belyaeva, Yu.V. Shcherba

The article written by specialists in infectious diseases is devoted to the urgent questions of aspergillosis. Nowadays, the disease of mycotic origin may cause a broad spectrum of clinical features in the human host, ranging from colonization, hypersensitivity reactions to necrotizing pneumonia, invasive aspergillosis and intense severe dissemination in immunocompromised patients, any universally recognized classification of aspergillosis still not existing. Special attention is given to pathomorphogenesis, clinical picture, laboratory testing, differential diagnosis of the disease and modern antifungal agents. The article is intended for specialists in infectious diseases and physicians.

Key words: infectious diseases, mycotic diseases, aspergillosis

Аспергиллез - болезнь человека, микоз, вызываемая отдельными видами плесневых грибов рода Aspergillus и проявляющая себя преимущественно вовлечением системы органов дыхания в результате аллергической перестройки или деструктивного инфекционного процесса, при определенных условиях выходящего за рамки этой системы с развитием диссеминации и специфическим поражением других органов. Статистические данные последних лет подтверждают растущую актуальность заболевания в связи с увеличением в популяции лиц с дефектами и недостаточностью иммунной системы (врожденный и приобретенный иммунодефицит вследствие ряда средовых причин, резкого усиления влияния поведенческого социоэкономического фактора в виде наркомании и других хронических интоксикаций, распространения ВИЧ, нерационального использования антибиотиков широкого спектра действия, применения сильнодействующих иммуносупрессивных препаратов в трансплантологии и онкологии, наличия тяжелой хронической сопутствующей патология легких и мн. др.) [1-3, 14, 16, 18]. Так, согласно данным E.M.Harman, T.Szwed, 2003 [9], в США тяжелые формы аспергиллеза наблюдались у 5-13% реципиентов костного мозга, 5-25% подвергнувшихся пересадке сердца или легкого, 10-20% больных лейкемией, находящихся на интенсивной химиотерапии, не менее чем у 17% больных туберкулезом и хронической кавернозной боленью легких; частота аспергиллезной пневмонии в популяции недооценивается и может явиться находкой на аутопсии; предположено, что аспергиллез в Европе имеет еще большее распространение.

Этиология и эпидемиология

Род грибов Aspergillus (рис. 1) насчитывает более 100 различных видов, идентифицированных в природе. Значительно чаще патологию у человека обсловливают A. fumigatus, A. flavus, A. niger, несколько реже - A. terreus, A. nidulans, A. clavatus.

Рисунок 1. Aspergillus в бронхоальвеолярном смыве, x400. Микрофотография отдела микробиологии, Mount Sinai Hospital, Toronto, ON, Canada, 2003 [17]

Вместе с тем этиологическая значимость этих и других видов Aspergillus в патологии человека варьирует и находится в зависимости от ряда условий, включая такие, как географический фактор, внебольничное или нозокомиальное заражение, характер и степень иммунодефицита и сопутствующей патологии у больных, операционные характеристики методов лабораторной идентификации (чувствительность, специфичность) и мн. др. Аспергиллы обладают высокой многонаправленной литической активностью и способностью образовывать токсические метаболиты, сравнимые по действию с эндотоксинами (табл. 1).

Таблица 1. Токсические метаболиты грибов рода Aspergillus, имеющих значение в патологии человека. С сокращениями, согласно Fungal Research Trust, UK, (2003) [7]

Вид

Токсические метаболиты

A. fumigatus

Фумитреморгин, веррукулоген, глиотоксин, фумагиллин, фумигаклавин, гельволиевая кислота, сфингофунгины, бревианамид А, фтиоевая кислота

A. flavus

Афлатоксин В1, афлатоксин В2, афлатоксин М1, циклопиазониевая кислота, афлатрем, 3-нитропропиониевая кислота, стеригматоцистин, версиколорин А, аспертоксин

A. niger

Малформины

A. terreus

Территрем А, цитреовиридин, цитринин, глиотоксин, патулин, терреин, терреевая кислота, терретонин

A. nidulans

Стеригматоцистин, дехлоронидулин

A. clavatus

Патулин, триптоквивалон А (С), цитохалазин Е

Это позволяет им активно подавлять фагоцитоз; ряд других потенциальных эффектов токсинов грибов при этом остается недостаточно изученным. С другой стороны, достаточно хорошо установлен факт интенсивной аллергической сенсибилизации макроорганизма к возбудителям.

Заболевание убиквитарное. Источником заражения является внешняя среда (живая и неживая природа, техногенные объекты). Возбудителей и их споры неоднократно обнаруживали в почве, воде, на сельскохозяйственных и декоративных растениях, особенно вянущих и визуально покрытых плесенью, в зерне, муке, сене, на пищевых продуктах, в системах вентиляции и пыли производственных помещений, сырьем для которых являются материалы растительного или животного происхождения (элеваторы, мельницы, текстильные, деревообрабатывающие, кожевенные производства, фабрики строительных материалов, склады готовой продукции этих предприятий), на стройках и др. Показано присутствие возбудителей в пыли вентиляционных систем лечебных учреждений, распространение при использовании контаминированной медицинской аппаратуры, что обусловливает внутрибольничное инфицирование, и перевело аспергиллез в категорию одной из актуальных нозокомиальных болезней [5, 6, 12, 15, 19, 20].

Передача из внешней среды происходит аэрогенно при реализации воздушно-пылевого пути переноса спор. Возбудитель может неопределенное время находиться на эпителии зева и дыхательных путей больных и здоровых людей, однако роль человека как непосредственного источника инфекции не является доказанной. Факторами риска является отраслевая профессиональная принадлежность людей согласно приведенному перечню средовых источников заражения, иммунная несостоятельность любого генеза, наличие серьезной предшествующей хронической патологии системы органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, бактериальная пневмония, абсцессы легких, кистозный фиброз, туберкулез и др.). Складывается впечатление, что возраст и пол играют второстепенное значение в определении риска развития заболевания. Не исключается попадание возбудителя к восприимчивому лицу через поврежденную кожу.

Патоморфогенез

Традиционный взгляд на патоморфогенез, спектр клинических проявлений и исход аспергиллеза, сложившийся у специалистов отечественной школы инфекционных болезней (Казанцев А.П., 1996-2000) [4] как на вовлечение в патологический процесс преимущественно легких, но в то же время лабильный, и обязательно находящийся в высокой степени зависимости от состояния иммунной системы хозяина, в целом согласуется с рядом заслуживающих доверия зарубежных источников, например, таких как CDC, Division of Bacterial and Mycotic Diseases, (2002) [5, 6], Maschmeyer G. et al., (2003)[14]. Токсические, литические и сенсибилизирующие свойства возбудителя в комбинации с конкретным состоянием иммунной системы инфицированного человека детерминируют широкий спектр состояний - от сохранения статуса "колонизации" верхних и нижних дыхательных путей иногда с развитием реакций гиперчувствительности до тяжелой деструкции тканей и прорыва в сосудистую систему с последующей диссеминацией [9, 19, 20].

Первичное инфицирование происходит через слизистые дыхательных путей и иногда поврежденную кожу. В обычных условиях эпителий дыхательных путей реагирует макрофагальной и нейтрофильной реакцией с поглощением и эрадикацией возбудителя. Однако способность аспергилл угнетать фагоцитоз, выделять протеолитические, гликолитические и липолитические ферменты в условиях недостаточности иммунного ответа (при первичном попадании патогена или на фоне предшествующей "колонизации" верхних и нижних дыхательных путей) приводит к их сохранению и развитию сначала ряда аллергических реакций, а затем к поверхностным и более глубоким поражениям эпителия трахеи и бронхов, вплоть до язвообразования и специфической некротизирующей аспергиллезной пневмонии. На этом у относительно иммунокомпетентного лица процесс может остановиться (например, у больного с лежащей в основе предрасположенностью к ХОБЛ), но при большей степени иммуносупрессии следующим этапом является "инвазивный" [5, 6, 9], генерализованный, или септический [4] процесс с присоединением геморрагического компонента, вовлечением плевры и прорывом в кровь с диссеминацией и развитием эндокардита, эндофтальмита, абсцессов головного мозга, миокарда, почек, печени, селезенки, кожи, мягких тканейи и костей.

Клинические проявления

К сожалению, не имеется достаточно корректной классификации аспергиллеза, удовлетворяющей потребностям как терапевтов, вполне обоснованно акцентирующих внимание прежде всего на пульмонологическом разделе проблемы, причем преимущественно на аллергическом аспекте патогенеза, так и инфекционистов, традиционно рассматривающих аспергиллез как системный инфекционный процесс во всех его проявлениях, включая возможное разнообразие локализаций и механизмов обусловленной патогеном деструкции тканей, что существенным образом модифицирует подходы к терапии, а также позволяет разрабатывать действенные меры профилактики. Обилие нередко противоречивых подходов к систематизации аспергиллеза и их обоснование в литературе способно дезориентировать не только практического врача, но и квалифицированного научного сотрудника пульмонологической или инфекционной клиники. Рекомендации МКБ-10 не способствуют решению этого вопроса.

Проанализировав значительное число источников литературы, посвященной проблеме аспергиллеза, мы полагаем целесообразным воспользоваться классификационной схемой, имеющей в своей основе клинико-патогенетический подход, приближенный настолько, насколько возможно к таковому, традиционно принятому в отечественной клинике инфекционных болезней (см. выше в разделе "Патоморфогенез"). В соответствии с этим выделены: аллергический бронхопульмональный аспергиллез (АБПА), аспергиллома, хроническая рецидивирующая аспергиллезная пневмония ( = хронический некротизирующий легочный аспергиллез - ХНЛА) и "инвазивный" (генерализованный, или септический) аспергиллез. Приведенная схема не претендует на приоритет, но, на наш взгляд, может быть использована в инфекционных клинике. Последняя рубрика подразумевает диссеминацию и поражение других органов и систем. Существенно отметить, что, источником диссеминации не обязательно является первичный очаг в системе органов дыхания, что следует из эпидемиологически доказанной возможности неаэрогенного заражения, и тогда поражение легких может явиться не первичным звеном, а мишенью диссеминации. Данный подход объясняет также возможность первичных внелегочных поражений, например, кожи, раны.

Инкубационный период заболевания продолжителен, и его временные рамки точно не установлены.

АБПА - реакция гиперчувствительности на возбудитель, колонизирующий трахеобронхиальное дерево, обычно [10] на фоне бронхиальной астмы или кистозного фиброза. Течение бронхиальной астмы при этом осложняется и требует более действенных терапевтических мер. У больных наблюдается развитие аллергического микозного синусита как изолированно, так и одновременно с АБПА. Синусит может протекать хронически с появлением гнойного отделянмого. Больных может лихорадить. Часто наблюдается кашель с мокротой, оформленной в виде слизистых комочков, содержащих мицелий и споры гриба, по форме повторяющих просвет бронхов. Возможно кровохарканье. Аускультативно определяются свистящие хрипы. Заболевание не реагирует на применение антибиотиков. Рентгенологически и по результатам компьютерной томографии проявляет себя по-разному - от летучих легочных инфильтратов до распространенных бронхоэктазов, заполненных слизью, вплоть до развития ателектазов в этой зоне.

Аспергиллома (мицетома) - это конгломерат гриба, развивающийся на фоне заболеваниий, реально ведущих к образованию полостей в легочной ткани, чаще всего при туберкулезе, бактериальных абсцессах, саркоидозе, кистозном фиброзе, а также имеет тенденцию наслаиваться на Pneumocystis carinii пневмонию при ВИЧ. Аспергиллома может свободно перемещаться в пределах полости, не нарушая целостности ее стенки. Описано развитие аспергилломы и у больных с ХНЛА или с "инвазивными" формами заболевания. В типичных случаях жалобы на температурную реакцию и кашель не являются частыми, однако эта форма болезни в 40-60% случаев может сопровождаться кровохарканьем, а иногда профузным кровотечением. У некоторых больных с продолжительной хронической патологией легких, предшествующей аспергиллезу, определяется симптом пальцев в виде "барабанных палочек". Аспергиллома может оказаться случайной находкой при плановом ренгенологическом контроле у пульмонологических больных. Рентгенологически, а особенно показательно при компьютерной томографии, демонстрируется заполнение полостей распада шарообразными образованиями, особенно в верхних долях легких, четко отграниченными от стенки полости серповидным участком воздуха, подвижными в пределах полости при изменениях положения тела больного.

ХНЛА ( = хроническая рецидивирующая аспергиллезная пневмония) - чаще подострый процесс у больных с некоторой степенью иммуносупрессии (предшествующая стероид-зависимая ХОБЛ, эпизоды торакального хирургического вмешательства, длительное лечение кортикостероидами, алкоголизм, системные коллагенозы и др.). Течение продолжительное и не всегда своевременно определяемое, ведущее к последующему формированию некротических полостей. Течение заболевания затяжное, характеризующееся температурной реакцией неправильного типа, ночными потами, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера, иногда с примесью крови, прогрессирующей потерей массы тела. При выслушивании отмечаются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры. Типично отсутствие реакции на применение антибиотиков или эмпирическую противотуберкулезную терапию.

"Инвазивный" аспергиллез - быстро прогрессирующая, часто фатальная инфекция у больных с выраженным угнетением иммунной системы вследствие массивного применения иммуносупрессивных препаратов в трансплантологии, онкологии и гематологии, при ВИЧ-инфекция на стадии вторичных заболеваний или в терминальной стадии и т.п. Особенно высок риск развития "инвазивного" аспергиллеза у больных с упорной нейтропенией, при иммунологическом конфликте в результате трансплантации костного мозга с сопутствующей этому массивной кортикостероидной терапией, невзирая на использование антибиотиков широкого спектра действия. Заболевание характеризуется лихорадкой неправильного типа, кашлем, нередко с примесью крови, болями в грудной клетке, одышкой, быстро прогрессирующей гипоксемией. Наблюдается двусторонняя "матово-стекловидная" инфильтрация, инвазия сосудистой системы легких (возбудитель - "ангиоинвазивен") с образованием клинообразной формы ифильтратов, связянных с плеврой, приводящих к инфаркту, образованию полостей распада, в которых в последующем могут формироваться аспергилломы, что подтверждается рентгенологически и по результатам компьютерной томографии. При этой форме болезни наблюдается диссеминация с образованием отдаленных очагов в других органах: развитием эндокардита, эндофтальмита, абсцессов головного мозга, миокарда, почек, печени, селезенки, кожи, мягких тканей, кости, вовлечение желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов.

Диагноз

Диагноз аспергиллеза представляет собой достаточно сложную задачу, предполагающую учет эпидемиологических данных (профессиональные факторы риска) в сочетании с серьезной хронической легочной патологией и, в особенности, наличием иммунодефицита; вероятность заболевание возрастает в прямой зависимости от степени угнетения иммунной системы, независимо от его генеза, в первую очередь следует иметь в виду ВИЧ, лиц, подвергшихся трансплантации жизненно важных органов, выраженную гранулоцитопению. Значительные различия клинико-рентгенологических проявлений основных форм болезни не позволяют с достаточной долей вероятности предположить наличие аспергиллеза. По этой причине необходимо применение современных дополнительных методов исследования и детальный дифференциальный диагноз.

Дополнительным методом диагностики АБПА является кожная проба со специфическими антигенами аспергилл, определение подъема уровня сывороточного IgE, положительная реакция преципитации (Ig G, M, A). Обнаружение возбудителя в мокроте не всегда возможно. Еще менее информативны лабораторные методы исследования при аспергилломе - практически используется только реакция преципитации (IgG).

Лабораторная диагностика ХНЛА и "инвазивного" аспергиллеза основывается на обнаружении возбудителя в мокроте, в материале, полученном при бронхоальвеолярном лаваже, с помощью биопсии или на аутопсии, при этом вероятность выделения аспергилл с помощью биопсии не менее чем в два раза превышает таковую при микологическом исследовании мокроты и смывов. Реакции преципитации не нашли применения при этих формах заболевания ввиду своей неинформативности. Для целей ранней диагностики перспективно определение в сыворотке крови и моче больных с помощью sandwich ELISA одного из антигенов возбудителя - галактоманнана [13]. Не следует забывать, что при ВИЧ серологическая диагностика может давать отрицательный или даже извращенный ответ. Разработана real-time PCR.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить со значительным числом заболеваний, которые, на наш взгляд, могут быть сгруппированы следующим образом (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальный диагноз аспергиллеза

Группа

Возбудители/нозологические формы

Микозы

Actinomyces spp.

Blastomyces dermatitidis

Cryptococcus neoformans

Paracoccidioides brasiliensis

Histoplasma capsulatum

Candida spp.

Coccidioides immitis

Nocardia asteroides

Mucor spp.

Современная внебольничная пневмония

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumophila

Moraxella catarrhalis

Klebsiella pneumoniae

Нозокомиальная и/или внебольничная пневмония, или при ВИЧ

Staphylococcus aureus

Peptostreptococcus

Pseudomonas aeruginosa

Семейство Enterobacteriaceae

Corynebacterium equi

Pasteurella multilocida

Enterobacter aerogenes

Pneumocystis carinii

Mycobacterium avium/intracellulare

Инфекционные заболевания

Q-лихорадка

Орнитоз

Туберкулез

Чума

Сибирская язва

Туляремия

Токсоплазмоз

Сепсис

Хантавирусный пульмонарный синдром (HPS)

Вирусные инфекциии

Грипп

РС-инфекция

Парагрипп

Аденовирусная инфекция

Риновирусная инфекция

Коронавирусная инфекция

Энтеровирусная инфекция

Герпес-вирусы (HSV, CMV, EBV, VZV)

Метапневмовирусная инфекция человека (HMPV)

Тяжелый острый респираторный синдром (SARS)

Терапевтические, хирургические и профессиональные заболевания

Бронхиальная астма

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Бронхоэктатическая болезнь

Эозинофильные легочные инфильтраты

Системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, склеродермия)

Амилоидоз

Саркоидоз

Синдром Гудпасче

Сердечная недостаточность

Эмболия легочной артерии, инфаркт легкого

Новообразования (первичные и метастатические)

Лучевая болезнь

Травмы легких (ожоги, контузии)

Профессиональная патология (силикоз, асбестоз, сидероз, алюминоз, антракоз)

Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) различной этиологии

Острые хирургические заболевания брюшной полости

Лечение

Лечение аспергиллеза существенно измененилось за последние годы в связи с появлением новых более эффективных антимикотических препаратов (до этого был только доступен относительно эффективный, но обладающий большим количеством токсических побочных эффектов Амфотерицин В). Из группы триазола - это Флюконазол, Кетоконазол, Интраконазол (Sporanox), Вориконазол (VFEND); полагают, что более эффективен Интраконазол. Еще более новыми препаратами этого класса являются Позаконазол и Равуконазол. При выборе терапевтических схем следует учитывать, что Амфотерицин В несовместим с производными триазола. Данные о побочных эффектах новых препаратов класса триазолов противоречивы. Разрабатывается принципиально новый класс антимикотических препаратов - эхинокандины. Его первым представителем является Каспофунгин (MK-0991, Cancidas), которому предназначается роль резерва, когда другие препараты эффекта не оказывают, и/или отмечена их непереносимость больными [8, 11]. Для терапии легочного аспергеллеза с ограниченным инфильтратом в отдельных случаях продолжают использовать хирургические методы (лобэктомию с резекцией пораженных участков легкого). Практически всегда в зависимости от формы, локализации и степени декомпенсации проводится комплекс патогенетической терапии аспергиллеза.

Прогноз

Аспергиллез - очень серьезное по прогнозу заболевание, исход которого зависит от комлекса факторов - клинической формы, преморбидной патологии, степени иммунодефицита, своевременной диагностики, которая немыслима без применения современных лабораторных и инструментальных методов, и возможности проведения адекватной антимикотической терапии. В противном случае: АБПА обычно не представляет собой жизнеугрожающее состояние, однако существенно осложняет лечение сопутствующей бронхиальной астмы и может со временем приводить к развитию распространенных бронхоэктазов и легочному фиброзу.Нераспознанная аспергиллома чревата потенциальным внезапным интенсивным легочным кровотечением. ХНЛА сопровождается летальностью до 10-40% и выше в случаях, когда диагноз не устанавливается в течение длительного времени, однако до 1/2 этих больных могут дать кратковременный ответ на адекватную антимикотическую терапию. "Инвазионный" аспергиллез может сопровождаться очень высокой частотой летальных исходов, особенно при вовлечении ЦНС, приближающуюся к 100%.

Заключение

Изложенные здесь краткие положения по проблеме аспергиллеза отражают точку зрения представителей классической клиники инфекционных болезней и адресованы в первую очередь практическим врачам терапевтического и инфекционного профиля, недостаточно знакомым с проблемой аспергиллеза. Мы были бы удовлетворены вдвойне, если бы высказанные соображения явились основанием для дискуссии со специалистами клиники микозов и пульмонологами, что позволило бы продвинуть вперед ряд недостаточно ясных или противоречивых аспектов этой актуальной междисциплинарной проблемы.

Список литературы:
  1. Колганов А.В. Среда наркоманов - движущая сила эпидемического процесса //Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее: Научная конференция с международным участием, посвященная 80-летию со дня рождения академика В.Д.Белякова, 15-16 ноября 2001 г., С.-Петербург. - СПб, 2001. - С. 58-59
  2. Малышев В.В., Крыленков В.А. Эколого-эпидемиологические проблемы процессов биоразрушения среды обитания популяции людей в мегаполисе //Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее: Научная конференция с международным участием, посвященная 80-летию со дня рождения академика В.Д.Белякова, 15-16 ноября 2001 г., С.-Петербург. - СПб., 2001. - С. 59-61
  3. Рахманова А.Г. // ВИЧ-инфекция (клиника и лечение) - СПб.: ССЗ, 2000. - 367 с.
  4. Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В.Лобзина - СПб.: Фолиант, 2000. - 936 с.
  5. CDC: Division of Bacterial and Mycotic Diseases. Aspergillosis: additional information (2002) // http://www.cdc.gov/ncidod/dbma/diseaseinfo/aspergillosis_a.htm
  6. CDC: Division of Bacterial and Mycotic Diseases. Aspergillosis: technical information (2002) // http://www.cdc.gov/ncidod/dbma/diseaseinfo/aspergillosis_t.htm
  7. Fungal Research Trust. Toxic metabolites of Aspergillus (2003) // http://www.aspergillus.man.ac.uk/secure/mycotoxin/toxinpages/altindex.html
  8. Gupta A.K., Tomas E. New antifungal agents // Dermatol. Clin. - 2003. - Vol. 21. - P. 565-576
  9. Harman E.M., Szwed T. Aspergillosis (2003) // http://www.emedicine.com/med/topic174.htm
  10. Kuhn F.A., Swain R. Allergic fungal sinusitis: diagnosis and treatment // Curr. Opin. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2003. - Vol. 11. - P. 1-5.
  11. Lumbreras C., Lizasoain M., Aguado J.M. Systemic antifungal agents // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. -.2003. - Vol. 21. - P. 366-379
  12. Lutz B.D., Jin J., Rinaldi M.G., Wickes B.L., Huycke M.M. Outbreak of invasive Aspergillus infection in surgical patients, associated with a contaminated air-handling system // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 37. - P. 786-793
  13. Maertens J., Verhaegen J., Demuynck H., Brock P., Verhoef G., Vandenberghe P., Van Eldere J., Verbist L., Boogaerts M. Autopsy-controlled prospective evaluation of serial screening for circulating galactomannan by a sandwich enzyme-linked immunosorbent assay for hematological patients at risk for invasive Aspergillosis // J. Clin. Microbiol. - 1999. - Vol. 37. - P. 3223-3228.
  14. Maschmeyer G., Beinert T., Buchheidt D., Einsele H., Heussel C.P., Kiehl M., Lorenz J., Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Diagnosis and antimicrobial therapy of pulmonary infiltrates in febrile neutropenic patients -guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO) // Ann. Hematol. - 2003. - Vol. 82, Suppl. 2. - P. 118-126
  15. Manuel R.J., Kibbler C.C. The epidemiology and prevention of invasive aspergillosis // J. Hosp. Infect. - 1998. - Vol. 39.- P. 95-109.
  16. Mayaud C., Boussaud V., Saidi F., Parrot A. Bronchopulmonary disease in drug abusers // Rev. Pneumol. Clin. - 2001. - Vol. 57. - P. 259-269
  17. Microbiology Department, Mount Sinai Hospital, Toronto, ON, Canada. Aspergillus species (2003) // http://microbiology.mtsinai.on.ca/mig/opfungi/opfig001.shtml
  18. Pruett B.D., Baddour L.M. Sinopulmonary complications of illicit drug use // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2002. - Vol. 16. - P. 623-643
  19. Tablan O.C., Anderson L.J., Arden N.H., Beiman R.F., Butler J.C., McNeil M.M., and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Nosocomial pulmonary aspergillosis (1996a) // http://www.cdc.gov/ncidod/hip/pneumonia/1_asper.htm
  20. Tablan O.C., Anderson L.J., Arden N.H., Beiman R.F., Butler J.C., McNeil M.M., and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Prevention and control of nosocomial pulmonary aspergillosis (1996b) // http://www.cdc.gov/ncidod/hip/pneumonia/2_asper.htm

Размещена 20.03.2004г.


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!