www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:


Профилактика развития, диагностика и лечение перитонитов у больных, находящихся на перитонеальном диализе

Е.В. Шутов, доктор медицинских наук

ГКБ им. С.П. Боткина, Москва, Россия

Постоянное совершенствование техники перитонеального диализа (ПД) позволило существенно уменьшить частоту перитонитов, однако последние остаются важнейшим инфекционным осложнением, оказывающим неблагоприятное влияние на свойства брюшины и в значительной степени определяющим не только возможность использования метода, но и выживаемость больных.

Чаще всего эпизоды перитонитов у больных на ПД индуцируются аутофлорой. Существует связь между путем проникновения инфекции в брюшную полость и возбудителем, вызывающим перитонит. Основные пути инфицирования: интралюминальный (эпидермальный стафилококк, ацинобактерии), трансмуральный (энтерококк, кишечная палочка), перилюминальный(эпидермальный стафилококк,золотистый стафилококк, дрожжевые грибки), гематогенный (стрептококки, микобактерии туберкулеза), восходящий (дрожжевые грибки,лактобактерии).

Интралюминально (через просвет перитонеального катетера) инфекция обычно попадает в брюшную полость с загрязненного коннектора, реже из-за негерметичности системы или повреждения катетера. В нашем центре в течение года наблюдались 4 больных, у которых перитонит возник из-за трещины катетера.

В то же время присутствие бактерий в брюшной полости не всегда сопровождается признаками инфекции. Так, в эвакуируемом из брюшной полости диализном растворе (ДР) нередко обнаруживается рост Propiono и других видов микробов в отсутствие у больных картины перитонита.

Перилюминальный путь проникновения инфекции обусловлен сохраняющимся зазором между катетером и окружающими тканями и, как правило, реализуется при наличии воспалительного процесса в области выходного отверстия.

Выделение из ДР грамнегативных анаэробов позволяет предполагать трансмуральный (через интактную стенку кишечника) путь инфекции. Предрасполагает к транспозиции бактерий ишемия кишечной стенки, а также дивертикулез кишечника, частота которого увеличивается с возрастом.

Гематогенный путь инфицирования асцитической жидкости типичен для цирроза печени, но не часто встречается у больных на ПД, хотя считается, что туберкулезный перитонит развивается именно таким путем.

Восходящий путь инфицирования остается прерогативой женщин, у которых существует сообщение между брюшной полостью и половыми путями.

Суммарные сведения о частоте выявления различных видов бактерий у наблюдавшихся нами больных с эпизодами перитонита, представлены в таблице.

Таблица 1. Частота выявления видов микробов при перитонитах (Шутов Е.В.,2000)
Микроорганизмы Количество случаев Процент
St.epidermidis 21 26.6
St. aureus 19 24.0
Enterococci 20 25.3
E.coli 12 15.2
Грибы 5 6.4
*Прочие 17 21.5
Всего 96 119
*St. sрр., St. haemolytic., Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobatcer, Proteus.Суммарный процент выявленных микроорганизмов >100, так как у ряда больных наблюдалась сочетанная флора.

Представленные данные свидетельствуют, что перитонит у больных на ПД чаще всего обусловлен кокковой флорой.

Возникновение перитонита не связано с массивной бактериальной нагрузкой или повышенной вирулентностью микроорганизмов и предполагается, что его развитие обусловлено нарушением общей и местной иммунологической защиты.

На общую защиту влияет ряд факторов, включая собственно уремию, диабет, ухудшение питания, возраст, сосудистую недостаточность, предшествующую иммуносупрессивную терапию. Перитониты у больных на ПД часто индуцируются маловирулентными штаммами микроорганизмов, подтверждая сниженную резистентность к инфекции.

Диализные растворы, вводимые в перитонеальную полость, нарушают местную противоинфекционную защиту, оказывая прямой токсический эффект на макрофаги, мезотелиальные клетки и нейтрофилы. Кроме того, происходит дилюция перитонеальных клеток. С каждой порцией ДР из брюшной полости вымывается 30-40 млн макрофагов, что стимулирует высвобождение незрелых моноцитов из костного мозга в циркуляцию, у которых снижены бактерицидная активность и фагоцитоз.

Диагноз перитонита основывается на следующих критериях:

  1. мутный эффлюент, содержащий более 100 лейкоцитов в мкл, более 50% из них нейтрофилы ;
  2. положительный результат посева ДР;
  3. клиническая картина воспаления брюшины (боли в области живота, повышение температуры, тошнота, рвота и т.д.)

Наличие любых 2 из перечисленных выше признаков достаточно для постановки диагноза.

Помутнение ДР практически всегда наблюдается в дебюте перитонита, однако это может происходить и в отсутствие воспаления брюшины. В этом случае оно связано с эозинофилией диализата, наличием крови в нем, фибрина, атипичных клеток, липидов. Прозрачность ДР снижается также при патологии органов брюшной полости (холецистит; панкреатит, аппендицит,сальпингит), диарее, приеме Са блокаторов.

Цитологическое исследование помогает определить причину помутнения ДР. Синдром перитонеальной эозинофилии встречается не часто и обычно наблюдается в ранние сроки лечения и самостоятельно исчезает, однако в случаях его персистирования рекомендуется применение стероидных или антигистаминных препаратов. Кровь в диализате может появляться у женщин во время menses. При подозрении на хилезный диализат необходимо исследовать его на присутствие триглицеридов. Диагностика воспалительных заболеваний органов брюшной полости основывается на клинической картине, а при панкреатите содержание амилазы в диализате превышает 100Е/л.

На фоне клиники перитонита или нейтрофилеза диализата бактериальную культуру, благодаря современным технологиям, удается выделить в 90%. По нашим данным, при посеве диализата на стандартные среды, предназначенные для посевов крови (BACTEC), частота выделения микроорганизмов составила 88,9%. Отрицательные результаты посевов ДР при перитоните могут быть связаны с применением антибиотиков, а так же из-за необычных или трудно произрастающих на культурах бактерий, в частности, микобактерий и некоторых грибков.

Использование для ранней идентификации микроорганизмов окраски по Граму в настоящее время оспаривается. Это связано с тем, что в 40% случаев обнаружение грам-положительных кокков затем не подтверждается при культуральном исследовании. Окраска по Граму перитонеального эффлюента может быть полезна для ранней диагностики грибковых перитонитов.

Лечение перитонита должно начинаться сразу при появлении клинических симптомов заболевания в соответствии со следующими правилами:

  • лечение проводится антибиотиками, к которым чувствительны микроорганизмы;
  • если нет клинического улучшения или уменьшения количества клеток в эффлюенте через 3-4 дня после начала лечения, следует повторить посев диализата и поменять антибиотик;
  • если после 5 дней терапии высевается культура микроорганизмов, необходимо рассмотреть вопрос об удалении перитонеального катетера, особенно при наличии инфекции выходного отверстия с той же флорой;
  • грибковые перитониты лечатся противогрибковыми средствами, однако если в течение нескольких дней не наблюдается клинического улучшения, уменьшения числа лейкоцитов в перитонеальном эффлюенте и продолжает высеваться грибок, катетер следует удалить;
  • начальная эмпирическая антибактериальная терапия перитонита включает себя цефалоспорин первого поколения ( цефазолин или цефалотин) и аминогликозид.

Трудности лечения перитонита у больных на ПД обуславливают важность профилактики этого осложнения. С этой целью разрабатываются более биосовместимые ДР. Для повышения перитонеальной защиты в ДР добавляют предшественник глутатиона- процистеин, который увеличивает концентрацию глутатиона в мезотелиальных клетках, защищая эндотелиальные и мезотелиальные клетки от повреждения свободными радикалами. Процистеин также повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, внутриклеточную бактерицидность, отсрочивает апоптоз. Подавляя прокоагулянтную активность макрофагов в ответ на воспаление, процистеин уменьшает риск отложения фибрина на перитонеальной мембране во время ПД. Для замещения поврежденных мезотелиальных клеток, в брюшную полость вводят новые мезотелиальные клетки.

Использование мягких пластиковых контейнеров для ДР и стерильных разобщенных соединительных систем ( Y-образного соединения) позволило снизить частоту перитонита с 1 случая в 1 мес в конце 1970 гг. до 1 случая в 20-35 мес в 1990 гг.

Важно проводить отбор больных для лечения ПД, учитывая интеллект и обучаемость. Желательно, чтобы у больных имелась отдельная комната для проведения ПД дома и у работающих людей на работе. При отборе больных для лечения необходимо учитывать наличие заболеваний кожи и остроту зрения (при отсутствии помощника). Всех больных надо скрупулезно обучать правилам личной гигиены. Рекомендуется мыть руки антибактериальным мылом, что снижает количество бактерий на коже на 95-99%. При проведении обмена ДР больные должны надевать стерильную защитную маску. После имплантации перитонеального катетера не рекомендуется купаться до полного заживления послеоперационной раны. Инфекция выходного отверстия должна немедленно излечиваться. Полностью исключается купание больных в озерах и прудах.

Кроме общих мер профилактики существует специфическая профилактика перитонитов. Желательно до начала лечения ПД обследовать больных на носительство стафилококковой инфекции. Больным - носителям стафилококковой инфекции рекомендуется принимать рифампицин в дозе 600 мг/сутки в течение 5 дней каждые 3 месяца и применять интраназально мупироциновую мазь (“Bactroban”) 2-3 р в день в течение 5 дней ежемесячно. Обработку места выходного отверстия необходимо проводить мупироциновой мазью, но учитывать, что мазь может разрушать полиуретан из которого сделан перитонеальный катетер. Грибковый перитонит развивается чаще у больных, которые ранее получали антибиотики. С целью его предотвращения назначают нистатин по 500 000ед/3р в сутки или флуконазол 200мг в 1день, затем по 100 мг/сутки.

Материалы конференции "Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений". Опубликована в журнале "Московский Медицинский Журнал", март, 2003

Размещена 29.05.2003г.


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!