www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:


С.В. СТОНОГИН, Е.В. ДВОРОВЕНКО, В.А. ЧАПЛИН, Ш.Э. ТАХТАГАНОВ, А.Ю. КОМЛЕВ, О.В. ТАМАЗЯН

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Тушинская детская городская больница


Данные об авторах:

  1. Сергей Васильевич Стоногин – хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук.
  2. Евгений Викторович Дворовенко – заведующий отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург высшей категории.
  3. Владимир Анатольевич Чаплин – врач-эндоскопист отделения эндоскопии Тушинской детской городской больницы, хирург первой категории.
  4. Шамиль Энверович Тахтаганов – старший ординатор отделения экстренной хирургии, хирург высшей категории.
  5. Александр Юрьевич Комлев – городской ординатор первого года обучения.
  6. Олег Вартанович Тамазян - заместитель главного врача по хирургии Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук -
    123480, Москва, Героев Панфиловцев 28

По данным литературы диагностика аппендицита при инфекционных заболеваниях (таких как острые инфекционные гастроэнтериты, энтериты, энтероколиты, острые респираторные вирусные заболевания, пневмонии), сопровождающихся развитием мезаденита и абдоминального болевого синдрома, представляет собой сложную задачу (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Особенно актуальным остается вопрос о сроках диагностики аппендицита при инфекционных заболеваниях.

За период с 21.11.1999 по 11.01.2001 в инфекционный корпус больницы поступило 1757 больных с различными инфекционными заболеваниями, абдоминальным болевым синдромом, локальной болью в правой подвздошной области, что позволяло хирургам приемного отделения больницы заподозрить наличие у них острого аппендицита.

Больные поступали в сроки от 2 до 168 часов от момента появления абдоминального болевого синдрома (в среднем через 24,5+16.1 часа).

Из 1757 больных 187 (11%) были оперированы по поводу аппендицита или подозрения на острый аппендицит.

Операции проводились в сроки от 1 до 180 часов от момента поступления больных в приемное отделение (в среднем через 19,6+19,6 часов). Максимальный срок наблюдения и обследования больной составил 180 часов от момента поступления в больницу – больная 2-х лет, у которой был выявлен перекрут и некроз правого яичника, острая респираторная вирусная инфекция.

Ультразвуковое исследование проведено 84 (45%) больным из всех оперированных пациентов и позволило выявить признаки аппендицита у 42 (22%) больных (УЗИ проводилось с использованием аппарата ALOKA 650). Таким образом, только у 50% из всех больных, которым было проведено ультразвуковое исследование, были обнаружены признаки аппендицита. Реально на операции после положительного результата УЗИ признаки аппендицита были подтверждены у 38 больных (45% больных, которым проводилось УЗИ) (См также таблицу 1). У 7 (8% больных, которым проводилось УЗИ перед операцией) больных при УЗИ были обнаружены признаки аппендицита, однако на операции при ревизии червеобразный отросток был неизменен. 6 больных были оперированы, несмотря на отсутствие признаков аппендицита при УЗИ и на операции у них были выявлены деструктивные формы аппендицита (7% больных, которым проводилось УЗИ перед операцией).

Таблица 1. Интраоперационные диагнозы больных, у которых при УЗИ брюшной полости были выявлены признаки аппендицита.

Интраоперационный диагноз

Количество больных

%

1.

Флегмонозный аппендицит

5

13.2%

2.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1

9

23.7%

3.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, оментит

2

5.3%

4.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 1

1

2.6%

5.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, оментит, абсцесс 1

1

2.6%

6.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1

5

13.2%

7.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 1

2

5.3%

8.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

3

7.9%

9.

Гангренозный аппендицит, абсцесс 1, оментит

2

5.3%

10.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, оментит

1

2.6%

11.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, оментит

1

2.6%

12.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 3, межпетлевые абсцессы, оментит

1

2.6%

13.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 3, оментит

1

2.6%

14.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, оментит

3

7.9%

15.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1-2, абсцесс 3, оментит

1

2.6%

Всего

38

100%

Анализируя данные таблицы 1, видно, что при УЗИ, проведенном перед операцией были диагностированы в основном гангренозный и гангренозно-перфоративный аппендицит (20 больных – 53%). Меньшую часть составили больные с флегмонозной формой аппендицита (18 больных – 47%). Следует подчеркнуть, что диагностические возможности аппарата ALOKA 650 по сравнению с современными аппаратами значительно ниже: ниже разрешающая способность, отсутствует цветной доплер, нет ректального датчика и т.д., это устаревшая модель, которая уже не выпускается.

Среднее время диагностики деструктивных форм аппендицита с использованием УЗИ брюшной полости составило 25,0+16,9 часов.

85 больным (45%) из всех оперированных не проводилось никакое инструментальное обследование (ни УЗИ, ни лапароскопия) перед операцией. Следует отметить, что в настоящее время в больнице нет возможности проводить круглосуточно и в выходные дни УЗИ и лапароскопию, поэтому в это время хирургам приходится ориентироваться только на клиническую картину, результаты динамического наблюдения больных, данные анализа крови. Среди этой группы пациентов у 23 больных при операции не было обнаружено признаков аппендицита (27% больных, которым не проведено инструментального обследования).

Среднее время диагностики деструктивных форм аппендицита без использования инструментальных методов диагностики (УЗИ и лапароскопии) составило 10,2+6,8 часов.

Таблица 2. Интраоперационные диагнозы больных, которым не проводилось инструментального обследования перед операцией.

Интраоперационный диагноз

Количество больных

%

1.

Флегмонозный аппендицит

21

24.7%

2.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1

14

16.5%

3.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, оментит

5

5.9%

4.

Гангренозный аппендицит

1

1.2%

5.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1

3

3.5%

6.

Гангренозный аппендицит, оментит

1

1.2%

7.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, оментит

4

4.7%

8.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

3

3.5%

9.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 1

1

1.2%

10.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцесс 2

1

1.2%

11.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

3

3.5%

12.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, оментит, абсцесс 2

4

4.7%

13.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, оментит

1

1.2%

14.

Острый аппендицит

23

27%

Всего

85

100%

Анализируя данные таблицы 2, видно, что среди больных, которым перед операцией не проводилось инструментального обследования, преобладали пациенты с флегмонозным аппендицитом (42 человека – 65%). Меньшую часть составили больные с гангренозным и гангренозно-перфоративным аппендицитом (22 человека – 35%).

Содержание лейкоцитов крови у оперированных больных составило от 4 до 36*109/л (в среднем 13,4+4.4*109/л) перед проведением операции.

Возраст оперированных больных был от 5 месяцев до 14 лет и составил в среднем 9,8+2.8 лет.

Среди всех оперированных больных девочек было 81 (43%), мальчиков 106 (57%).

51 (27%) больному, у которых при ультразвуковом исследовании не было обнаружено достоверных признаков аппендицита или проведение ультразвукового исследования было невозможно в это время, была выполнена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии аппендицит обнаружен у 25 (13%) больных. Мезаденит при лапароскопии был выявлен у 22 (12%) больных, у 1 (0,5%) больной обнаружена апоплексия правого яичника, у 1 (0,5%) больной выявлен перекрут и некроз левого яичника, у 1 (0,5%) больной обнаружен перекрут и некроз правого яичника, у 1 (0,5%) больной был выявлен пельвиоперитонит.

Среднее время диагностики деструктивных форм аппендицита с использованием лапароскопии составило 25,5+17,9 часов.

Среднее время диагностики деструктивных форм аппендицита у 10 больных с использованием лапароскопии без предварительного УЗИ брюшной полости составило 22,8+19,4 часа.

Интраоперационные диагнозы у всех оперированных больных представлены в таблице 3.

Таблица 3. Интраоперационные диагнозы у всех оперированных больных

Интраоперационный диагноз

Количество больных

%

1.

Флегмонозный аппендицит

32

17,1%

2.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1

27

14,4%

3.

Острый аппендицит, мезаденит

23

12,3%

4.

Мезаденит

22

11,8%

5.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, оментит

10

5,3%

6.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1

8

4,3%

7.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

7

3,7%

8.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, оментит

7

3,7%

9.

Пельвиоперитонит, острый аппендицит

5

2,7%

10.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2

4

2,1%

11.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, оментит

4

2,1%

12.

Острый аппендицит

4

2,1%

13.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, оментит, абсцесс 1

3

1,6%

14.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 1

3

1,6%

15.

Флегмонозный аппендицит, оментит

2

1,1%

16.

Гангренозный аппендицит

2

1,1%

17.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 3, оментит

2

1,1%

18.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 1

2

1,1%

19.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, оментит

1

0,5%

20.

Перекрут и некроз правого яичника

1

0,5%

21.

Перекрут и некроз левого яичника

1

0,5%

22.

Гангренозный аппендицит, абсцесс 1, оментит

1

0,5%

23.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, оментит

1

0,5%

24.

Гангренозный аппендицит, оментит

1

0,5%

25.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцесс 2

1

0,5%

26.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 3, межпетельные абсцессы, оментит

1

0,5%

27.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 1

1

0,5%

28.

Флегмонозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 1, оментит

1

0,5%

29.

Пельвиоперитонит

1

0,5%

30.

Гангренозный аппендицит, перитонит 1, абсцесс 2, оментит

1

0,5%

31.

Гангренозно-перфоративный аппендицит, оментит

1

0,5%

32.

Патологии не обнаружено

7

3,7%

Всего

187

100%

Анализируя данные таблицы, видно, что преобладали флегмонозные формы аппендицита – 74 больных (39,6%). С гангренозными и гангренозно-перфоративными формами аппендицита было 49 больных (26,2%).

У трех больных при операции обнаружено ретроцекальное расположение аппендикса, у двух – подпеченочное, у одного – внутрибрыжеечное расположение. У больных с редкими вариантами расположения аппендикса сроки диагностики аппендицита были более длительными.

Виды операций, выполненных больным представлены Вашему вниманию в таблице 4.

Таблица 4. Виды и количество операций, выполненных больным

Вид операции

Количество операций

%

1

Аппендэктомия

93

49,7%

2

Лапароскопия

24

12,8%

3

Аппендэктомия, резекция сальника

13

7,0%

4

Лапароскопия, аппендэктомия

11

5,9%

5

Аппендэктомия, дренирование брюшной полости по Генералову

9

4,8%

6

Аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

9

4,8%

7

Аппендэктомия, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

7

3,7%

8

Лапароскопия, аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости по Генералову

5

2,7%

9

Аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости по Генералову

4

2,1%

10

Лапароскопия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости по Генералову

3

1,6%

11

Лапароскопия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

2

1,1%

12

Лапароскопия, оварэктомия слева

1

0,5%

13

Лапароскопия, оварэктомия справа

1

0,5%

14

Срединная лапаротомия, резекция сальника, аппендэктомия, санация брюшной полости, лапаростомия

1

0,5%

15

Лапароскопическая аппендэктомия

1

0,5%

16

Аппендэктомия, биопсия лимфоузла брыжейки тонкой кишки

1

0,5%

17

Лапароскопия, аппендэктомия, резекция сальника, дренирование брюшной полости двухпросветным дренажом

1

0,5%

18

Лапароскопия, аппендэктомия, резекция сальника

1

0,5%

Всего

187

100%

Анализируя данные таблицы, видно, что аппендэктомия выполнена у 161 больного (86,1%). Дренированием по Генералову периаппендикулярного абсцесса операции были завершены у 21 больного (13,0%). Двухпросветный дренаж был установлен в полость периаппендикулярного абсцесса у 19 больных (11,8%). Резекция сальника по поводу гнойного оментита выполнена у 34 больных (21,1%).

Одной больной (0,5%), у которой было исключено инфекционное заболевание, удалось выполнить видеолапароскопическую аппендэктомию в условиях “чистой” операционной. Комбинации антибиотиков, использованных в послеоперационном периоде, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Комбинации антибиотиков, использованные в послеоперационном периоде.

Комбинация антибиотиков

Количество больных

%

1

Карбенициллин + канамицин

77

41,2%

2

Ампиокс + канамицин

15

8,0%

3

Карбенициллин

11

5,9%

4

Ампициллин + канамицин

11

5,9%

5

Ампициллин

8

4,3%

6

Ампиокс

7

3,7%

7

Карбенициллин + гентамицин

6

3,2%

8

Пенициллин + канамицин

5

2,7%

9

Ципрофлоксацин

4

2,1%

10

Цефазолин

4

2,1%

11

Роцефин

3

1,6%

12

Клафоран + гентамицин

3

1,6%

13

Фортум + гентамицин + метрогил

3

1,6%

14

Фортум + гентамицин

3

1,6%

15

Рифампицин

3

1,6%

16

Ампициллин + гентамицин

2

1,1%

17

Ампициллин + рифампицин

2

1,1%

18

Амикацин + метрогил

2

1,1%

19

Фортум + канамицин

2

1,1%

20

Фортум + гентамицин + роцефин

1

0,5%

21

Фортум + гентамицин

1

0,5%

22

Ампиокс + гентамицин

1

0,5%

23

Цефазолин + гентамицин

1

0,5%

24

(Цефазолин + амикацин) – 1-й курс + (фортум + метрогил + ципролет) – 2-й курс

1

0,5%

25

Роцефин + метрогил

1

0,5%

26

Роцефин + гентамицин

1

0,5%

27

Фортум + метрогил

1

0,5%

28

Карбенициллин + гентамицин + ципролет

1

0,5%

29

(Карбенициллин + гентамицин) – 1-й курс + (цифран + роцефин) – 2-й курс

1

0,5%

30

Карбенициллин + ципролет

1

0,5%

31

Карбенициллин + метрогил + ципролет

1

0,5%

32

(Цефтриабол + гентамицин + метрогил) – 1-й курс + (фортум) – 2-й курс

1

0,5%

33

Клафоран + амикацин

1

0,5%

34

Цефтриабол + метрогил

1

0,5%

35

Роцефин + ципролет

1

0,5%

Всего

187

100%

Анализируя данные таблицы, видно, что пенициллины использовались при лечении 149 больных (79,7%). Аминогликозиды использованы при лечении 137 больных (73,3%). Следует особо подчеркнуть, что цефалоспорины третьего и четвертого поколений удалось использовать у 25 больных (13,4%). Фторхинолоны использованы при лечении 10 больных (5,3%).

Сроки нормализации температуры после операции колебались от 1 до 8 дней и составили в среднем 1,7+0,8 дня.

Сроки лечения оперированных больных были от 4 до 32 дней и составили в среднем 8,5+2,0.

У 2-х больных после операции обнаружено образование инфильтрата в послеоперационной области, которые удалось излечить консервативно, использовав при лечении цефалоспорины 3-го поколения (роцефин).

Летальных исходов после операций не было.

У 92 (49,2%) больных из всех оперированных при поступлении были выявлены: абдоминальный болевой синдром, тошнота, рвота, диарея, признаки острого инфекционного гастроэнтерита. Бактериологический анализ позволил выявить дизентерию Sonnei у 2-х (1,1%) оперированных больных (Shigella sonnei от 1.12.99 n8389, Shigella sonnei IIg N6103 от 12.09.2000) (8). (Больные: мальчик 6 лет - на операции гангренозный аппендицит, мальчик 11 лет – при лапароскопии выявлен мезаденит), сальмонеллез – у 5 (2,8%) больных (Salmonella enteritidis группы D, N2850 от 13.04.2000, от 14.04.2000, от 18.04.2000, N3592 от 12.05.2000). Диагноз сальмонеллеза у одного больного был подтвержден при РПГА (Salmonella enteritidis группы D, титр 1:1600)(Больные: мальчик 13 лет - на операции обнаружен острый простой аппендицит, мезаденит; мальчик 11 лет – на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, девочка 3-х лет – при лапароскопии обнаружен мезаденит, девочка 11 лет – при операции выявлен мезаденит, выполнена аппендэктомия, мальчик 12 лет – при лапароскопии обнаружен мезаденит). Эшерихиоз при бактериологическом анализе обнаружен у 1 (0,5%) больного (энтеропатогенная Escherichia 0126 от 23.2.2000 n1562)(Больная девочка 13 лет - при лапароскопии выявлен мезаденит). При РПГА диагностические титры антител, свидетельствующие о наличии иерсиниоза, были обнаружены у 1(0,9) больного (Yersinia enterocolitica 03 - РПГА от 7.12.99 титр 1:200 (+)) (Больная девочка 7 лет - на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, местный перитонит, оментит). Pseudomonas aeruginosa в высокой концентрации обнаружена у одной (0,5%) больной (больная девочка 7 лет – при операции выявлен флегмонозный аппендицит, местный перитонит).

Таким образом, наличие кишечной инфекции лабораторно подтверждено у 10 (5,3%) больных из всех оперированных. У 4-х (2,1%) из них при операции обнаружены деструктивные формы аппендицита. Как видно из приведенных данных, наибольшие трудности были при дифференциальной диагностике острого аппендицита и сальмонеллеза.

Среднее время диагностики деструктивных форм аппендицита у больных с подтвержденными диагнозами сальмонеллеза, иерсиниоза, дизентерии и псевдомонадного энтерита составило 15,5+10,5 часов.

Таблица 6. Инфекционные и неинфекционные заболевания, обнаруженные у оперированных больных

Заболевание

Количество больных

%

1

Острый инфекционный гастроэнтерит

92

49,2%

2

Острая респираторная вирусная инфекция

48

25,7%

3

Не обнаружено признаков инфекционной патологии

8

4,3%

4

Лакунарная ангина

6

3,2%

5

Ветряная оспа

4

2,1%

6

Сальмонеллез

5

2,7%

7

Острый бронхит

3

1,6%

8

Дизентерия Sonnei

2

1,1%

9

Левосторонняя пневмония

2

1,1%

10

Фолликулярная ангина

1

0,5%

11

Иерсиниоз

1

0,5%

12

Хронический гепатит В

1

0,5%

13

Острый двусторонний средний катаральный отит, двусторонняя пневмония, острый пиелонефрит

1

0,5%

14

Правосторонняя пневмония

1

0,5%

15

Скарлатина

1

0,5%

16

Контакт по скарлатине

1

0,5%

17

Инфекция мочевой системы

1

0,5%

18

Эшерихиоз

1

0,5%

19

Острая респираторная вирусная инфекция с развитием синдрома Гийена-Баре

1

0,5%

20

Контакт по ветряной оспе

1

0,5%

21

Атопический дерматит

1

0,5%

22

Острый правосторонний катаральный средний отит

1

0,5%

23

Острый правосторонний гнойный средний отит

1

0,5%

24

Простой герпес

1

0,5%

25

Острый лекарственный гепатит

1

0,5%

26

Острый гломерулонефрит

1

0,5%

Всего

187

100%

Анализируя данные таблицы, видно, что среди сопутствующей инфекционной патологии преобладал острый инфекционный гастроэнтерит (92 больных – 49,2%). На втором месте были больные с признаками острой респираторной вирусной инфекции (48 больных – 25,7%).

По литературным данным у 5% больных аппендицит развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита (5). Чаще других в развитии острого аппендицита играют роль такие заболевания как сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия. В патогенезе развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах важны такие факторы, как усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и закупорке его просвета с дальнейшим нарушением кровоснабжения стенки червеобразного отростка; реакция лимфоидной ткани аппендикса, приводящая к его воспалению; сдавление аппендикса предлежащими к нему лимфатическими узлами; поражение серозной оболочки аппендикса при ветряной оспе и другие. Наиболее частыми жалобами, которые предъявляют эти больные при поступлении являются: абдоминальная боль различной локализации, повышение температуры, тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание, беспокойство. У части больных выявляются признаки той или иной степени обезвоживания организма. Именно эти больные нуждаются в пристальном хирургическом наблюдении и тщательном лабораторном и инструментальном обследовании при поступлении в стационар. Им необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию для уменьшения диагностического промежутка времени. Поступают эти больные в поздние сроки (как правило от 2-х суток до 14 дней от начала заболевания). Обследовать их необходимо максимально быстро.

Для уменьшения диагностического промежутка времени при обследовании больных с подозрением на аппендицит и наличием инфекционных заболеваний, уменьшения количества послеоперационных осложнений у таких больных необходимо, на наш взгляд:

  1. Выполнять ультразвуковое исследование больным с подозрением на аппендицит и инфекционными заболеваниями круглосуточно, чтобы не увеличивать диагностический промежуток времени. Целесообразно оснастить кабинет лучевой диагностики цифровым сканером, имеющим конвексный датчик 3-7МГц, цветной допплер, импульсный допплер, ректальный датчик систему архивации изображений. Это позволит улучшить качество диагностики хирургических заболеваний практически любой локализации и максимально обьективизировать ее. Целесообразно выполнение ультразвукового исследования в приемном отделении больницы, особенно в вечернее и ночное время, для чего необходимо оснастить приемное отделение переносным или стационарным УЗИ аппаратом.
  2. Для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре у больных с аппендицитом в сочетании с инфекционными заболеваниями (пневмонией, гайморитом, гнойным отитом и др.) расширить использование цефалоспоринов III-го и IV-го поколений (цефотаксим, латамоксеф, цефтизоксим, цефменоксим, цефодизим, цефтиолен, цефоперазон, цефпирамид, цефподоксим, цефподоксим-проксетил, цефетамет, цефиксим, цефтибутен, цефдинир, лоракарбеф, цефпимизол, цефзулодин, цефтриаксон, цефатамет-пивоксил, цефтазидим, цефепим, цефпиром, цефклидин, цефозопран, цефхином, цефлупренам)(9,12), комбинированных препаратов пенициллинов и клавулановой кислоты, фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, эноксацин, руфлоксацин, офлоксацин) (10), которые необходимо вводить как до операции за 30-40 минут, так и в послеоперационном периоде. Фторхинолоны необходимы не только в виде растворов для внутривенных инфузий, но и в виде таблеток для приема per os по 250 мг и 500 мг для проведения длительного лечения больных с послеоперационными инфильтратами брюшной полости как препараты с минимальными побочными эффектами и высокой эффективностью.
  3. Для уменьшения диагностического промежутка времени целесообразно введение круглосуточных дежурств врачей-эндоскопистов для выполнения по дежурству диагностических лапароскопий. По мнению А.А. Гринберга, С.В. Михайлусова, Р.Ю. Тронина, Г.Э. Дроздова (1998) в больницах, имеющих экстренную хирургическую службу, необходимо иметь круглосуточную эндоскопическую службу(6). См также Резолюцию съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии от 24-25 февраля 2000 года, президент Российской ассоциации эндоскопической хирургии профессор С.И. Емельянов.
  4. Каждый оперированный больной в инфекционном корпусе должен находиться в отдельном боксе для профилактики послеоперационных осложнений.
  5. Операционную для больных с инфекционными заболеваниями целесообразно оснастить аппаратурой для проведения лапароскопической аппендэктомии.
  6. Для улучшения качества работы операционной, уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений, улучшения косметических результатов операций оснастить операционную ультразвуковым скальпелем.
  7. Необходимо оснастить операционную для больных с инфекционными заболеваниями аппаратом для озонирования растворов, которые можно использовать как для промывания полостей периаппендикулярных абсцессов и брюшной полости при перитоните, а также для внутривенного введения для уменьшения степени интоксикации, оптимизации системных иммунных процессов и улучшения репаративных процессов при перитоните (11).
  8. Операционные необходимо оснастить цифровыми фотоаппаратами и цифровыми камерами для фотосъемки интраоперационных находок. Это позволит консультировать изображения операционных находок с докторами, находящимися дома, в других городах, странах, а также фиксировать ход операций на лазерные диски и хранить записи неограниченное время в архиве.
  9. Между хирургами необходима мобильная связь – локальная компьютерная сеть, радиотелефоны и пейджеры или мобильные телефоны. При направлении больного с подозрением на аппендицит в инфекционное отделение из приемного отделения необходимо оповещать врачей отделения заранее.
  10. Палаты и ординаторские отделений хирургической инфекции целесообразно оснастить люстрами Чижевского для создания безопасного для работы микроклимата за счет обогащения ионами воздушной среды.
  11. Лаборатории больниц необходимо оснастить аппаратурой, позволяющей проводить экспресс-диагностику кишечной инфекции (на основе полимеразной цепной реакции - ПЦР), что обеспечит быстрое проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита и инфекционных заболеваний (за считанные часы). Это позволит избежать поздних сроков проведения операций.
  12. Отделения патологической анатомии больниц целесообразно оснастить цифровыми микроскопами Intel Play QX3 или их аналогами, позволяющими увеличивать изображение в 200 раз и выводить его на экран монитора компьютера. Такое изображение можно редактировать, архивировать на диски, дискеты, выводить на большие экраны при докладах и сообщениях (при помощи универсального проектора для слайдов и фильмов DVD фирмы LG LP-XG2), а также пересылать через сеть Internet для консультации и обмена опытом

Список литературы:

  1. Осповат Б.Л., Копылов А.И. “Острые заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции”, М., 1971.
  2. Розанов Б.С. “Предисловие к монографии Б.Л. Осповат и А.М. Копылова “Острые заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции.”М., 1971.
  3. Филиппов Е.М. “Острый аппендицит и пищевая токсикоинфекция”, Хирургия, 1972, N5, с. 120-124.
  4. Конден Р., Найхус Л. “Клиническая хирургия”, Москва, “Практика”, 1998.
  5. Шевченко Ю.Л. “Частная хирургия” в 2-х томах, том 2, Санкт-Петербург, 1998 г.
  6. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э. “Диагностика трудных случаев острого аппендицита.” “Триада-Х”, Москва 1998 г.
  7. Борисов А.Е.; Котляр В.Л.; Левин Л.А.; Лухимик Ф.Е.; Лабасанов В.М. “Острый аппендицит у больных сальмонеллезом и дизентерией” Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1998;157(1):73-6.
  8. Борисов Л.Б., Смирнова А.М. “Медицинская микробиология, вирусология, иммунология.” Москва, “Медицина”, 1994г.
  9. Яковлев С.В. “Когда нужны цефалоспорины четвертого поколения?”. Антибиотики и химиотерапия, Москва, Антибиотики и химиотерапия, 1999, 44; 11, стр. 4-6.
  10. Харкевич Д.А. “Фармакология”, Москва, “Гэотар Медицина”, 1999 г.
  11. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ОЗОНА (адрес в Internet: http://www.rusmedserv.com/medozone/uota2.html).
  12. Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд “Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса.” Consilium-medicum, 2000, Том 2, N9, стр. 374-379.

© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!