www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:


Клиника

Оглавление:

Введение
Исторический очерк
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Клиника

Диагностика


Поражения нервной системы

Поражения нервной системы наблюдаются примерно у 10-25% пациентов с Лайм-боррелиозом. По данным, любезно предоставленных О.З.Гориным (г.Иркутск), ЛБ в Восточно-Сибирском регионе преимущественно протекает с признаками поражения нервной системы (около 80% всех случаев ЛБ). Считается, что уровень заболеваемости ЛБ с поражением нервной системы в Германии составляет от 5,8 до 10 на 100000 населения, в Швеции от 0,6 до 2,4 на 100000 населения. Показатели заболеваемости по России отсутствуют. Признаки поражения нервной системы регистрируются как при остром (подостром), так и хроническом течении болезни. Относительно частые жалобы больных с мигрирующей эритемой на головные боли обычно не имеют отношения к симптомам поражения нервной системы, т.к. обусловлены общеинфекционным синдромом. Если же при исследовании ликвора выявляются признаки воспаления, то это свидетельствует об уже произошедшей диссеминации возбудителей ЛБ в нервную систему. Иногда у пациентов с мигрирующей эритемой имеется локальный болевой синдром в месте укуса иксодового клеща, что может быть одним из проявлений часто наблюдающихся невритов кожных ветвей нервов. В этом случае можно говорить о раннем поражении нервной системы при остром течении Лайм-боррелиоза.

Borrelia burgdorferi s.l. могут поражать все отделы нервной системы, что проявляется широким спектром клинических симптомов и синдромов:

  1. моно(поли)неврит
  2. лимфоцитарный менингит
  3. хориоретинит
  4. менингорадикулоневрит
  5. миелитическая параплегия
  6. миелорадикулоневрит
  7. очаговый или распространенный энцефалит с проявлениями:
    • (эктрапирамидные, мозжечковые, пирамидные, психотические нарушения)
    • пароксизмальных расстройств сознания
    • эпилептических приступов
    • церебральный васкулит с инфарктами мозга
    • прогрессирующий энцефаломиелит.

Все эти синдромы могут наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Однако наличие лишь одного синдрома встречается достаточно редко (в 8%). В начале заболевания поражение нервной системы носит преимущественно воспалительный характер. По мере прогрессирования болезни все более явными становятся проявления дегенеративных изменений в нервной ткани.

Большинство пациентов с боррелиозным поражением нервной системы заболевают в период между июнем и октябрем после инкубационного периода длительностью от нескольких дней до нескольких недель (от 30 до 50% больных). Признаки поражения нервной системы появляются, как правило, несколько позже других симптомов ЛБ.

Поражение нервной системы при боррелиозе встречается во всех возрастных группах, но чаще у людей в 40-60 лет. Около 40% больных отмечают факт присасывания клеща.

В 85% случаев первым признаком болезни является мигрирующая эритема, которая сопровождается умеренно выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации (лихорадка, чаще субфебрильная, чувство ломоты в теле и головные боли). Другим частым симптомом являются корешковые и псевдокорешковые боли, которые отмечают до 70% пациентов с поражением нервной системы, причем в 40% они появляются уже в начале заболевания. В относительно редких случаях нейроборрелиоз начинается с поражения черепных нервов (12%), головных болей (10%), болей в мышцах (7%) или лихорадки (5%).

Стоит отметить определенную этапность появления симптомов при поражении нервной системы:

  1. Присасывание клеща.
  2. Возникновение мигрирующей эритемы (в случае указания факта присасывания клеща) после инкубационного периода, составляющего в среднем 12 дней.
  3. Появление корешковых болей в среднем через 10-15 дней (интервал от 0 до 95 дней) после появления мигрирующей эритемы.
  4. Возникновение другой неврологической симптоматики в среднем через 40 дней после появления мигрирующей эритемы (интервал от 0 до 150 дней).

У 60% пациентов с боррелиозным поражением нервной системы выявляются корешковые боли и последующий периферический парез, возникающие обычно в течение 1,5 месяцев от начала заболевания. Относительно редко наблюдаются признаки прогрессирующей вестибулопатии и психоорганического синдрома.

Кроме часто сопутствующих кожных изменений (МЭ или ХААД) наблюдаются и другие экстраневральные проявления - повышение печеночных трансаминаз, сопутствующие артриты, симптомы поражения сердца и др. Появление всех этих симптомов совпадает по времени и связано с присасыванием клеща, что дает основание расценивать их как проявление одного заболевания. В Европе эти признаки регистрируются реже чем в Северной Америке. Американские авторы, например, сообщают о сопутствующем артрите в 25%-40% случаев. В то же время, поражения сердца в ассоциации с неврологическими симптомами в европейских странах встречаются чаще.

Менингорадикулоневрит (синдром Garin-Bujadoux-Bannwarth)

Менингорадикулоневрит, описанный Garin и Bujadoux в 1922 году и Bannwarth в 1941г. и 1944г., является наиболее типичным неврологическим проявлением поражения нервной системы при ЛБ, наблюдается у 65%-75% больных нейроборрелиозом при остром и подостром течении.

Спинальный менингорадикулоневрит - классический вариант синдрома Баннварта и наблюдается главным образом у людей старшей возрастной группы. Болезнь обычно начинается с мигрирующей эритемы (у 40% больных) или псевдокорешковых болей (50%). Лихорадка и головные боли редки в начале заболевания и нехарактерны (обычно их частота не превышает 1,5% и 2,5% соответственно). В течение всего заболевания отмечаются корешковые боли жгучего, режущего характера, приносящие мучительные страдания пациентам. Усиливаются обычно ночью, часто сопровождаются парастезиями. Боли могут меняться по силе выраженности вплоть до полного исчезновения в какой-то период. Простые аналгезирующие средства, как правило, бывают неэффективны. Болевой синдром приводит к нарушениям сна, так как большую часть ночи больные вынуждены бодрствовать. Холодные ванны уменьшают выраженность болей. Несколько дней или недель лишения сна приводит к явным психоневротическим нарушениям с проявлениями раздражительности, нарушениями памяти, внимания и координации. С течением времени клиническая картина настолько может извращаться, что подобные психосоматические нарушения выступают на первый план. Порой проявление корешкового болевого синдрома становится предметом врачебной ошибки, поскольку состояние расценивается как симптоматика ущемления корешков спинномозговых нервов межпозвоночным диском, по поводу чего больных даже оперируют. Подобных ошибок можно избежать, т.к. течение болезни при учете всех особенностей все же типично.

Две трети больных отмечают боли в месте присасывания клеща, которые могут иррадиировать в близлежащие области тела. Наблюдается максимальная выраженность этих болей в плече-лопаточной или поясничной областях. Изолированный болевой синдром наблюдается у трети больных в начале болезни. При прогрессировании наиболее часто развиваются парастезии (65%) и парезы (70%). Неврологическое обследование выявляет признаки повреждения нескольких нервных корешков, иногда с уменьшением или даже полным отсутствием сухожильных рефлексов. Выраженность неврологического дефицита отличается ассимметричностью по степени и распространенности поражения. Клинические проявления с признаками изолированного поражения одного корешка спинномозгового нерва, напоминающие корешковый краш-синдром, относительно редки и в среднем регистрируются в 4%-5% случаев. Наиболее часто (65%) поражаются нервы, формирующие пояснично-крестцовое сплетение. Примерно у одного из пяти пациентов наблюдается парез брюшной стенки. Степень тяжести поражения может варьировать от незначительных нарушений до выраженных тетрапарезов. Некоторые сопутствующие заболевания, например, диабет или онкологические болезни отягощают течение неврологических проявлений ЛБ.

Сочетанный спинальный и краниальный менингорадикулоневрит.

У одного из 2-3 пациентов со спинальным менингорадикулоневритом могут выявляться симптомы поражения черепномозговых нервов. Описаны боррелиозные нарушения практически всех черепных нервов. До сих пор не было наблюдений лишь о вовлечении в процесс обонятельного нерва. Лицевой нерв поражается наиболее часто, в половине случаев с двух сторон. Парезы черепных нервов обычно наблюдаются в тех случаях, когда в начале страдают шейные нервы.

Субклинические признаки вовлечения в процесс спинного или головного мозга могут быть обнаружены примерно у 10% больных при использовании электроэнцефалографии или вызванных соматосенсорных потенциалов. Специфический гуморальный иммунный ответ обычно достаточно выражен. Антитела можно обнаружить как в ликворе, так и в сыворотке крови у 3/4 больных. Отсутствие антител в крови не всегда исключает поражение нервной системы. Локализация возбудителя в центральной нервной системе и связанная с этим преимущественная продукция антител в ликворе приводит к тому, что у 20% больных антиборрелиозные антитела обнаруживаются только в ликворе.

Краниальный менингорадикулоневрит.

Черепной менингорадикулоневрит - ведущий синдром боррелиозного поражения нервной системы у детей и подростков. Считается, что боррелиозная инфекция может быть причиной до 30% парезов лицевого нерва у детей и от 1% до 10% у взрослых. В зависимости от среднего возраста в исследуемых группах пациентов парезы лицевого нерва могут регистрироваться от 5% до 50% всех случаев боррелиозного поражения нервной системы. У мужчин развивается вдвое чаще чем у женщин. Частый клинический признак - одно- или двусторонний парез лицевого нерва. Поражение лицевого нерва на противоположной стороне лица обычно развивается последовательно и признаки пареза появляются в среднем через 2-3 дня после развития неврита на одной стороне. Сочетанные одновременные поражения черепных нервов довольно редки. Сопутствующая мигрирующая эритема обнаруживается примерно у 20% пациентов, примерно такая же часть больных указывает на наличие эритемы в анамнезе (за 1-3 месяца до развития неврита). Из-за обычно отсутствующих других признаков ЛБ дифференциальный диагноз между идиопатическим парезом лицевого нерва возможен только после исследования цереброспинальной жидкости. В редких случаях ЛБ не наблюдается изменений в ликворе. В плане дифференциальной диагностики помогает наличие мигрирующей эритемы.

Исследование ликвора выявляет воспалительные изменения, которые появляются через короткий промежуток времени после возникновения неврита. Количество определяемых специфических антител в ликворе, как правило, достаточно низкое. Чтобы избежать ошибочных диагнозов, желательно использовать высокочувствительный метод иммунного блотинга, или же повторно исследовать ликвор через 2-3 недели. Исследование сыворотки крови на наличие антител в начальном периоде может быть в половине случаев негативным. Несколько меньший процент (до 30%) отрицательных результатов серологической диагностики наблюдается при одновременном исследовании крови и ликвора.

Менингомиел(орадикулоневр)ит.

Острый боррелиозный миелит достаточно редкое явление, встречается у 3-5% больных с поражением нервной системы при ЛБ. Развивается в течение нескольких дней или 2-3 недель на фоне уже состоявшегося менингорадикулоневрита. Поэтому можно говорить об одном последовательном процессе с вовлечением спинного мозга. Случаи первичного миелита очень редки.

Основные клинические признаки - спастический парапарез, нарушения функции мочевого пузыря или сенсорный поперечный синдром спинного мозга. Как и при нейросифилисе (сухотке спинного мозга), у трети пациентов имеется повреждение задних канатиков с развитием сенситивной атаксии. При менее выраженных изменениях иногда возможно обнаружение лишь положительных пирамидных знаков. При исследовании неврологического статуса выявляются признаки функциональных нарушений черепных или спинномозговых нервов. Воспалительные изменения ликвора обычно отсутствуют. В отдельных случаях выявление воспалительных изменений в спинномозговой жидкости лишь упрощает диагностику. Соматосенсорные вызванные потенциалы обычно изменены. Воспалительный процесс в веществе спинного мозга иногда можно подтвердить, используя метод магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Менингит.

Наряду с черепным менингорадикулоневритом, изолированный менингит - типичный синдром поражения нервной системы у детей и подростков. До 16% детей с лимфоцитарным менингитом в среднеевропейских странах имеют боррелиозную этиологию. Относительно низкий процент боррелиозных менингитов среди взрослого населения может быть объяснен относительно большой частотой серонегативного течения боррелиоза на ранней стадии заболевания (до 60% случаев), т.е. зачастую боррелиозная этиология менингита не верифицируется.

Менингеальные признаки (ригидность затылочных мышц, рвота, сильные головные боли) обычно не достигают максимальной выраженности. Умеренная лихорадка регистрируется в 1/3-1/2 части всех случаев боррелиозного менингита. Изменения в ликворе сопоставимы с изменениями у пациентов с изолированным черепным менингорадикулоневритом.

Менингоэнцефал(орадикулоневр)ит.

Частота острого боррелиозного энцефалита - тема дискуссий врачей, наблюдающих больных с ЛБ. Данные по регистрации данного синдрома у больных в США сложны для интерпретации, т.к. не всегда четко определены диагностические критерии, используемые разными авторами для диагностики. В Центральной Европе частота подобного течения ЛБ может достигать 4%. Наблюдается как у детей, так и у взрослых. В течение данного синдрома может быть выделен, так называемый, продромальный период с длительностью в несколько дней или недель с лихорадкой, миалгиями, головными болями и постепенным развитием признаков энцефалита. В начальном периоде у подобных больных нередок спинальный менингорадикулоневрит. Поэтому в плане дифференциальной диагностики следует обращать внимание на наличие признаков периферической невропатии, которые могут наблюдаться у половины пациентов с менингорадикулоневритом. Так же как и в случаях с боррелиозным миелитом для диагностики важно выявление многоочаговости неврологических нарушений.

Клинические признаки включают как невротические нарушения (эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость, нарушения памяти и концентрации внимания), так и симптомы органического поражения ЦНС (гемипарез, мозжечковая атаксия). Имеются единичные сообщения в литературе о развитии экзогенного психоза с параноидально-галлюцинаторным синдромом, кататонией и депрессией. Могут наблюдаться проявления судорожного синдрома, хореоатетоза и дистонии. Наличие признаков инфекционного процесса, парезы, изменения в ликворе позволяют достаточно достоверно провести дифференциальную диагностику. Боррелиозный энцефалит может иметь в плане прогноза как благоприятное течение, так и представлять угрозу жизни в отдельных случаях (стволовой энцефалит).

Исследования вызванных электрических потенциалов мозга всегда обнаруживают патологические изменения. В ряде случаев характер вызванных потенциалов напоминает изменения при болезни Паркинсона, что указывает на общность механизмов неврологических нарушений.

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография (КТ) головного мозга зачастую не выявляют патологических очагов. Иногда этими методами можно выявить очаговые воспалительные инфильтраты главным образом в мозжечке, стволе мозга. В ликворе выявляется умеренный плеоцитоз и повышенная продукция IgM, степень изменений зависит от давности процесса. Серодиагностика затруднительна из-за относительно низкого уровня специфических антител в цереброспинальной жидкости. Обнаружение антител в сыворотке крови более показательно для диагностики боррелиозных энцефалитов.

Контрольные люмбальные пункции в динамике позволяют обеспечить серологическое подтверждение диагноза, т.к. серологический ответ запаздывает от скорости развития клинических симптомов, которые появляются очень быстро (в течение нескольких дней, максимально до 3 недель).

Цереброваскулярный нейроборрелиоз.

Острый боррелиозный энцефалит или менингит клинически не всегда распознаются. В этих случаях лечение не проводится и развивается прогрессирующий энцефаломиелит или цереброваскулярный нейроборрелиоз (частота подобного исхода острого энцефалита и менингита до настоящего времени неизвестна). С общей патофизиологической точки зрения эти проявления соответствуют паренхиматозному либо васкулярному типу патологических нарушений в органах.

Цереброваскулярный нейроборрелиоз проявляется умеренными признаками менингеального синдрома, постоянными или преходящими парезами черепных нервов и медленно прогрессирующим психоорганическим синдромом с изменениями личности, нарушениями памяти. Все эти симптомы наблюдаются через 3-7 месяцев от начала болезни. Могут быть преходящие ишемические нарушения в различных сосудистых ассоциированных зонах или мозговые инсульты. Синдром чрезвычайно редок.

Изменения ликвора, несмотря на более короткую продолжительность патологического процесса при васкулите, подобны изменениям при прогрессирующем энцефаломиелите. Противоборрелиозные антитела могут быть обнаружены в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови. КТ и МРТ обнаруживают небольшие подкорковые инфаркты в capsula interna или стволе мозга. Может развиться артериит базилярной артерии, что проявляется окклюзией сосуда. Но все же основными точками патологического воздействия, вероятно, являются более мелкие артерии, как и при нейросифилисе. Это объясняет частое отсутствие патологических изменений при ангиографии.

Прогрессирующий энцефаломиелит.

Прогрессирующий энцефаломиелит наблюдается при хроническом течении ЛБ и был первоначально описан Ackermann в 1985 году. По данным разных авторов частота его составляет от 4% до 20% всех случаев ЛБ с поражением нервной системы.

Наблюдается обычно у пациентов в 40-60 летнем возрасте, как у мужчин так и у женщин в равной мере. Случаи среди детей достаточно редки. Продолжительность болезни до установления диагноза может быть от 6 месяцев до 25 лет (в среднем 14 месяцев). Может развиться и в первый год после МЭ.

В отличие от острого поражения ЦНС редко наблюдается предшествующий корешковый синдром, головные боли и клинические признаки инфекции. Более типично медленно прогрессирующее течение без болевого синдрома, который иногда может наблюдаться при обострениях заболевания. Обычно не бывает бессимптомных периодов. Подобно нейросифилису может быть спинальный и церебральный тип поражений. Ведущие признаки - спастический пара- или тетрапарез, спинная или мозжечковая атаксия, психоорганический синдром, гемипарез, экстрапирамидные моторные признаки. Все эти симптомы могут наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Сопутствующее поражение корешков спинномозговых нервов наблюдается у четверти больных. Парез черепных нервов также обычен как и при остром боррелиозном поражении нервной системы, однако отмечается преимущественное поражение вестибулокохлеарного нерва (от 15% до 80% случаев), а также зрительного нерва в 5%-10%.

При ЭЭГ часто выявляются патологические изменения подтверждающие многоочаговый характер поражения нервной системы. МРТ выявляет неопределенные воспалительные изменения в веществе головного и спинного мозга в половине случаев. Возможно, что боррелиозная инфекция является триггерным фактором в развитии патологических изменений, что позволяет объяснить обширные поражения белого вещества мозга, иногда наблюдаемые у таких больных. Весьма характерен воспалительный синдром цереброспинальной жидкости с умеренным лимфоплазматическим плеоцитозом, нарушениями гематоэнцефалического барьера и часто выявляемым повышенным интратекальным синтезом IgG, IgA, IgM, что позволяет проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим течением или обострением процесса. Анализ цереброспинальной жидкости достоверно отличает проявления боррелиозного прогрессирующего энцефаломиелита от рассеянного склероза.

Всегда возможно выявить специфический антительный иммунный ответ в ликворе и сыворотке крови, это облегчает дифференциальную диагностику от других системных воспалительных заболеваний с поражением нервной системы (саркоидоз, системная красная волчанка), которые могут рассматриваться в ряду дифференцируемых болезней из-за наличия многоочагового характера поражения нервной системы.

Энцефалопатия.

Энцефалопатия при ЛБ многими авторами рассматривается как проявление хронического течения боррелиоза. При подостром и хроническом течении боррелиоза с преимущественным поражением центральной нервной системы явления энцефалопатии неоедко выступают на первый план, причем почти в половине случаев они проявляются синдромом пирамидной недостаточности или рассеянной органической симптоматикой. Явления энцефалопатии сопровождаются мозжечковыми нарушениями, пароксизмальными расстройствами сознания, астеническим синдромом и интеллектуально-мнестическими расстройствами. У больных могут возникать изменения психики в виде депрессии, раздражительности или паранойи.
Нарушение памяти и восприятия, синдром патологической усталости сохраняются после острых проявлений ЛБ или же могут развиться в течение последующих месяцев и даже лет. Часто клинические симптомы энцефалопатии на поздней стадии боррелиоза не сопровождаются воспалительными изменениями в ликворе.

По литературным данным неврологические дефициты у больных с энцефалопатией могут быть выявлены при нейрофизиологических обследованиях. Вызванные потенциалы и МРТ иногда выявляют повреждения белого вещества головного мозга в виде многоочаговых изменений. Клинические, нейрофизиологические показатели улучшаются у некоторых пациентов на фоне антибиотикотерапии. В половине случаев у больных с боррелиозной энцефалопатией отмечается повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости. Однако, частое отсутствие признаков воспаления в ликворе, включая интратекальный синтез антител у таких больных противоречит опыту наблюдения за другими проявлениями нейроборрелиоза, когда эти признаки обнаруживаются почти всегда. Возможно, что энцефалопатия при ЛБ является исходом субклинического энцефалита и замечается уже позже, когда острые явления боррелиоза уже прошли. Даный тезис подтверждается частым субклиническим выявлением изменений при ЭЭГ в остром периоде боррелиоза, а также у хронических больных без клинических признаков поражения мозговой ткани.

Острый и хронический невриты, миозит.

Острый неврит при неизмененном ликворе может наблюдаться как при остром так и хроническом течении ЛБ. В настоящее время о достоверности диагноза можно говорить лишь при сочетании неврита с патогномоничным проявлением ЛБ (МЭ, ХААД). Поэтому, без наличия этих синдромов истинная частота боррелиозных невритов вряд ли может быть определена. Около 30% больных с поражениями нервной системы (периферической и центральной) могут иметь подобные симптомы ЛБ. Вовлечение в патологический процесс какого-либо нерва может проявляться невропатией кожных веточек нервов, либо как поражение нерва на периферии или в нервном сплетении со всеми характерными признаками. При гистологическом изучении можно выявить периваскулярные лимфоидные инфильтраты малых периневральных и эндоневральных сосудов среднего размера. Наблюдаются стазы капилляров.

Признаки неврита с нарушениями кожной чувствительности и парастезиями наблюдаются почти у 30% пациентов с МЭ и от 40 до 60% с ХААД. При хроническом течении ЛБ поражаются не только кожа и нервы, на которые оказывается непосредственное патологическое воздействие боррелиями. Часто реагируют соседние суставы, мышцы и кости, что может быть проявлением дегенеративных процессов из-за нарушений иннервации. Иногда умеренно выраженная хроническая аксональная полинейропатия без сопутствующих изменений кожи и других органов может наблюдаться у пациентов с боррелиозным поражением нервной системы. Отмеченные аксональные типы нарушений могут осуществляться только с проявлением демиелинизации.

Больные с хронической радикулоневропатией часто жалуются на корешковые боли или дистальные парастезии в конечностях, реже на боли в области туловища, иногда эти явления сопровождаются умеренно выраженной мышечной слабостью. Хроническая радикулоневропатия проявляется болями или нарушением функции в шейном, грудном или люмбосакральном сегментах. Больные полиневропатией могут иметь симптом нарушения чувствительности по типу носков, перчаток, как симметричные так и изолированные.

В редких случаях проявления миозита могут наблюдаться при остром и хроническом ЛБ, как изолированно так и в сочетании с другими неврологическими признаками.

<< назад | далее >>


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!