www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Выберите один из отелей в Владивостоке. Забронируй онлайн быстро и надежно
sumarin.ru
Лечение алкоголизма и наркомании
независимость-цса.рф
Операции с недвижимостью
spbpulse.ru

Диагностика

Оглавление:

Введение
Исторический очерк
Этиология
Эпидемиология
Патогенез
Клиника

Диагностика


Кардинальные клинические признаки и инструментально-лабораторные показатели Лайм-боррелиоза.

Для диагностики ЛБ основополагающее значение имеет своевременное выявление клинической симптоматики.

Вопреки многочисленным данным о неспецифичности клинических проявлений ЛБ все же у большинства пациентов с боррелиозом наблюдается характерная картина болезни. Можно сказать, что диагноз ЛБ достаточно прост если врач знаком с типичными синдромами ЛБ и их течением. Решающих (патогномоничных, или специфических) клинических признаков при ЛБ действительно не много (МЭ, ХААД, синдром Баннварта), все другие можно отнести к опорным (или факультативным) и признакам наводящего порядка. Анализ выраженности, динамики и особенностей течения клинических симптомов и синдромов при ЛБ позволяет выделить совокупность, так называемых, кардинальных признаков, позволяющих заподозрить и выставить клинически предварительный диагноз боррелиозной инфекции.

Поражение нервной системы:

  • основной признак: (псевдо)корешковые боли, усиливающиеся ночью
  • последовательное развитие болевого синдрома, нарушений чувствительности и парезов
  • симптомы поражения ЦНС, обусловленные инфекционной интоксикацией (тошнота, нарушения сна, явления менингизма, раздражительность, утомляемость);
  • синдром хронической инфекционной интоксикации (немотивированная постоянная слабость, эпизодическое повышении температуры тела, познабливание, снижение работоспособности);
  • многоочаговость основных неврологических дефицитов с акцентом на периферическую нервную систему
  • непосредственное улучшение с регрессом нарушений (у трети больных) через несколько месяцев в большинстве случаев
  • первичное или вторичное хроническое прогрессирующее течение наблюдается примерно у 1 из 10 пациентов
  • типично течение с отсутствием болевого синдрома при вовлечении в патологический процесс преимущественно центральной нервной системы
  • возникновение проявлений энцефалопатий без выявляемых воспалительных изменений головного мозга - сомнительно.

Поражение опорно-двигательного аппарата:

  • острое начало (через недели или месяцы от начала инфекции), при артритах раннего периода чаще всего в течение первых 3-4 месяцев и при развитии суставного синдрома позднего периода - через 4 и более месяцев после присасывания клеща или возникновения МЭ
  • моно- или олигоартрит (коленный сустав поражается в 50% случаев), имеется ассоциация места присасывания клеща и локализации пораженного сустава
  • наличие выпота в сустав с изменением контуров сустава, болевой синдром выражен незначительно, сочетание интра- и периартикулярного воспаления
  • продолжительность обострений от нескольких дней до месяцев (обычно несколько недель) с периодами ремиссий от нескольких дней до недель
  • эпизодические преходящие обострения в течение недель более типично, чем хроническое прогрессирующее течение
  • переход от острого артрита к хроническому прогрессирующему течению возможен в 15% случаев
  • кроме МЭ достаточно частое наличие других внесуставных проявлений ЛБ

Кардиологические проявления ЛБ.

  • симптомы поражения сердца (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в покое, изменения на электрокардиограмме).
  • острое начало в первые несколько недель после инфицирования (присасывание иксодового клеща, наличие МЭ в анамнезе)
  • часто малосимптомное течение при хроническом ЛБ
  • относительно короткая продолжительность (от 3 дней до 6 недель)
  • нарушения проводимости с AV блокадой 1-3 степени, трепетанием предсердий и нарушением внутри желудочковой проводимости, которые клинически заметны.

Критерии диагностики Лайм-боррелиоза

В редких случаях боррелиоз может сопровождаться нехарактерными признаками, также достаточно часто хронические клинические формы отличаются вообще легким течением и соответственно стертыми проявлениями. Поэтому у пациентов с нехарактерными признаками (стертыми) особое внимание следует уделять выявлению кардинальных признаков с проведением инструментально-лабораторной диагностики.

Симптомы повреждения органа, например, кожи, суставов, сердца или нервной системы должны присутствовать при боррелиозе всегда. В тех случаях, когда органные поражения не выявляются объективными методами, боррелиоз маловероятен. Одних только субъективных клинических признаков недостаточно для обоснования диагноза даже в случаях положительных результатов серологической диагностики на боррелиоз. Важно иметь ввиду, что приблизительно 95% всех инфицированных боррелиями имеют бессимптомное течение заболевания. Так в медицинских учреждениях, занимающихся проблемой ЛБ только около у 5-10% пациентов с положительными результатами серологических исследований подтверждается диагноз манифестного ЛБ в зимнее время и до 20-30% летом. Остальные случаи расцениваются либо как ложно-положительные серологические варианты, либо как латентное течение заболевания. Таким образом только положительная серологическая диагностика на боррелиоз не всегда является предположением и не может быть подтверждением диагноза. Только обнаружение повышенного интратекального синтеза антител в ликворе имеет высокую диагностическую ценность для нейроборрелиоза, хотя иногда, правда достаточно редко, с подобным можно столкнуться и у клинически здоровых людей. При отсутствии острых воспалительных изменений в ликворе, обнаружение повышенного интратекального синтеза специфических антител должно интерпретироваться как "ликворный шрам" после нейроинфекции, которая произошла некоторое время назад и была либо субклинической, либо сопровождалась незначительными признаками. Интересным и не до конца объяснимым фактом является также обнаружение боррелий в ликворе или моче у здоровых людей.

Ввиду всех этих диагностических трудностей были разработаны для ЛБ диагностические критерии поражения нервной системы (Центр контроля за болезнями США и Европейская ассоциация). Американские принципы предназначены главным образом для эпидемиологических целей и поэтому мало пригодны для применения в клинической практике. Европейские критерии, приведенные ниже, более приемлемы для использования в клинике.

Диагностические критерии боррелиозного поражения нервной системы:

1. Неврологические синдромы неясной этиологии:

    • количество клеток в 1 мл ликвора больше 4;
    • повышенный интратекальный синтез противоборрелиозных антител.

     

2. Спинальный или черепной радикулоневрит (синдром Баннварта):

    • количество клеток в 1 мл ликвора выше 50, количество общего белка > 0,5 г/л и повышенный интратекальный синтез антител;
    • положительные результаты серологических исследований крови .

3. Мигрирующая эритема (диаметр более 5 см) или ХААД:

    • начало периферического неврологического синдрома или признаков поражения центральной нервной системы, подтвержденное врачом, в пределах 2 месяцев после возникновения кожных проявлений;
    • положительные результаты серологических исследований крови.

Диагноз ЛБ может быть установлен, если наблюдается один из описанных критериев.

Для других органных поражений подобных общепринятых диагностических критериев до настоящего времени не выработано.

В каждодневной практике лучшим практическим подходом в клинической оценке пациентов с ЛБ является принцип "сомнения" в типичности проявлений, с уделением особого внимания на выявление МЭ. Это удается достаточно часто в начальной стадии болезни, когда же заболевание достигло 2 и 3 стадии, то эритемы вообще не наблюдается и в этом смысле важен анамнез для целенаправленного выявления присутствия эритемы в прошлом.

В дифференциальной диагностике необходимо различать реакцию кожи на укус клеща от истинной эритемы, для чего немаловажное значение имеет выявление временного интервала (инкубационного периода) между присасыванием клеща и возникновением эритемы, а также установление ее размера. Выявление же только факта присасывания клеща имеет лишь второстепенное значение, т.к. обычно фиксируется не чаще чем в 40%-60%. Небольшую диагностическую ценность имеет и указание пациентом на факт посещения лесной местности, т.к. заражение ЛБ может происходить и в черте города (лесопарковая зона), при переползании клещей с домашних животных и даже в городском транспорте (с одежды возвращающегося из леса). Описан случай заражения ЛБ в тюрьме.

Самый большой риск заболевания связан с весенне-летним периодом, поэтому в это время года должна быть особая настороженность в плане возможности ЛБ. Достоверность диагноза должна быть обеспечена дополнительными исследованиями направленными на выявление типичных проявлений заболевания. При подозрении на поражение нервной системы проведение нейрофизиологических исследований (электромиография, электронейрография) помогает выявлять много очаговый характер вовлечения в патологический процесс периферического и центрального звеньев нервной систем.

Знание частоты обнаружения патологических изменений нервной системы инструментальными методами при ЛБ может быть полезным при дифференциальной диагностике, например, в случае ущемления корешка спинномозгового нерва, когда присутствует только корешковый болевой синдром. Кроме того, нейрофизиологические методы могут использоваться для прогноза течения болезни. Наиболее предпочтительным методом является магнитно-резонансная томография, которая примерно в 2,5 раза более показательна чем компьютерная томография. МРТ позволяет выявить изменения воспалительного характера спинного мозга, стволовых структур, белого или серого вещества головного мозга и даже проявления васкулита.

Что касается ценности инструментальных методов для выявления поражений сердца при ЛБ, то нельзя отказаться от обычной ЭКГ, как одного из показательных методов обнаружения нарушений со стороны сердца. Также трудно и в случаях боррелиозных артритов предложить что либо новое из имеющихся методов для подтверждения наличия воспалительных и деструктивных изменений суставов.

Среди неспецифических показателей воспаления, повышение значений которых обнаруживается в крови при ЛБ, можно выделить С-реактивный белок, сиаловые кислоты, ЦИК. Лейкоцитоз и повышенный уровень общих и специфических IgM, а также некоторые компоненты системы комплемента (С3 и С4) обнаруживается достаточно редко. Показательно, что при контрольном сравнении групп с серо-положительными и серо-негативными результатами исследования на боррелиоз также не было выявлено достоверных различий в этих показателях. Свободные иммунные комплексы обнаруживаются у 60% больных с бессимптомным течением ЛБ, а также при других болезнях (например, коллагенозы). Все же несмотря на относительную специфичность выявления ЦИК при ЛБ исследование их необходимо, т.к. они исчезают на фоне проводимого лечения и могут сохраняться при развитии поздних проявлений ЛБ после МЭ. Также доказано, что боррелиозные антитела могут циркулировать в крови и вне связи с иммунными комплексами, причем наблюдается это не так уж и редко.

Свидетельством поражения печени и поджелудочной железы при ЛБ может быть обнаружение увеличения их размеров и повышение уровня ферментов, что наблюдается примерно в 5-30% и 10-15% соответственно. Тяжелых гепатитов не наблюдается, хотя повышение печеночных трансаминаз может быть в 100 раз больше нормальных величин. Не исключено, что изменения со стороны печени в ряде случаев обусловлены гепатотоксическим воздействием некоторых антибиотиков, применяемых для лечения ЛБ (доксициклин).

Иногда может наблюдаться микрогематурия, которая как правило связана с умеренной протеинурией и отражает степень выраженности общеинфекционного синдрома. Сыворточный креатинин и мочевина обычно не повышаются. Особенностью поражений сердца при ЛБ является отсутствие повышения креатинкиназы.

Подтверждение воспалительных изменений в нервной системе достигается анализом спинномозговой жидкости. Обычен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток. Клеточный индекс может быть нормален на очень ранних стадиях поражения периферического звена нервной системы.

Повышение клеточного индекса обычно наблюдается в умеренных пределах. Цитологические исследования полезны для проведения дифференциальной диагностики.

В начальных стадиях болезни обнаруживаются типичные лимфоциты, по мере прогрессирования болезни становится все больше стимулированных клеток с явлениями токсической зернистости и фрагментацией ядра. Обычно количество гранулоцитов редко превышает 10-15%. Часто наблюдается повышение общего белка (до 80% больных) в среднем до 1,4 г/л, при хроническом течении редко может достигать 10 г/л. Повышение общего белка при поражении центральной нервной системы происходит всегда из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, что подтверждается патологическим соотношением белка в ликворе и крови. Исследование иммуноглобулинов выявляет повышенный интратекальный их синтез и в 20% обусловлен IgA, в 25% - IgG и в 50% - IgM. Частота обнаружения интратекального синтеза какого-либо иммуноглобулина зависит от общей длительности заболевания. Особенность нейроборрелиоза, которая отличает его от других нейроинфекций, состоит в преимущественном преобладании IgМ в ликворе по сравнению с другими классами Ig.

Практически все упомянутые изменения в спинномозговой жидкости при нейроборрелиозе могут наблюдаться и при других воспалительных состояниях центральной нервной системы. Поэтому необходимо коснуться некоторых закономерностей изменений в ликворе при ЛБ. На первой неделе заболевания можно выявить небольшие нарушения гематоэнцефалического барьера без местного синтеза IgG, клеточный индекс слегка повышен. В это время в осадке ликвора обнаруживаются единичные многоядерные гранулоциты и большое количество активных IgM содержащих лимфоцитов. По мере прогрессирования болезни отмечается наростание местного синтеза IgM (примерно с 3 недели). Умеренные острые воспалительные изменения и местный синтез IgG, IgA, IgM характерны для пациентов с более длительным течением. Изменяющийся уровень белка в ликворе может быть полезен для исключения других заболеваний нервной системы, сопровождающихся воспалительными изменениями ликвора.

У пациентов с сифилитическим поражением нервной системы, например, изменения характеризуются отсутствием нарушений гематоэнцефалического барьера и повышением иммуноглобулинов класса IgM и IgG (как одного из них, так и обоих одновременно) с отсутствием синтеза IgA. При туберкулезном поражении ЦНС имеется повышение двух классов Ig с преобладанием IgA, а также заметно пониженным содержанием сахара. Для рассеянного склероза характерно незначительное повышение Ig M в четверти или половине случаев и очень редко - IgA.

Изменений ликвора при идиопатическом полирадикулоневрите или корешковом синдроме обычно не наблюдается.

Малоинформативны серологические исследования на герпетическую или инфекцию обусловленную вирусом краснухи, т.к. очень часто результаты бывают положительны и при боррелиозе, красной волчанке и некоторых других заболеваниях.

Полноценные исследования ликвора с использованием специфических методов полезны не только для исключения боррелиозной этиологии этих нарушений, которые в начальных стадиях боррелиозной инфекции могут быть отрицательными, но и для оценки положительной динамики на фоне проводимой антибиотикотерапии. При последующих, проводимых в динамике, исследованиях ликвора можно с большей вероятностью подтвердить диагноз боррелиоза не только прямыми микробиологическими методами, но также и серологическими (непрямыми). В дополнение к исследованиям ликвора и сыворотки крови иногда внутрисуставная жидкость является тем субстратом для проведения серологического, бактериологического, биохимического анализа, которые могут подтвердить диагноз. Особенно важно исследование внутрисуставной жидкости для исключения бактериального артрита и артроза с экссудацией не боррелиозной этиологии, а проведение бактериологических исследований в этих случаях значительно облегчает дифференциальную диагностику.

Дифференциальная диагностика.

Наличие у пациента клещевой мигрирующей эритемы считается достоверным признаком Лайм-боррелиоза и в соответствии с рекомендациями Совещания ВОЗ (1995) позволяет устанавливать клинический диагноз заболевания даже без лабораторного подтверждения.

Для подтверждения эритемы боррелиозной этиологии, в плане дифференциальной диагностики, должны быть исключены некоторые другие заболевания, которые, клинически могут характеризоваться сходными кожными проявлениями:

  • стрептокковый эризипелоид;
  • аллергические экзантемы;
  • рожа;
  • анулярная экзантема;
  • эритразма.

Одним из дифференциальных критериев мигрирующей эритемы, отличающих ее от других кожных, часто инфекционно-обусловленных заболеваний, являются ее размеры. Считается, что размер мигрирующей эритемы должен составлять не менее 5 см в диаметре. Почти всегда в ее центральной части можно обнаружить место присасывания клеща (первичный аффект, представляющий собой либо корочку, либо небольшой неоформленный рубец), однако, у вторичных эритем он отсутствует. Иногда, при попадании в ранку гноеродной микрофлоры, в коже развивается комплекс воспалительных изменений, который может имитировать эритему. Специфическая эритема, как правило, возникает на месте укуса клеща спустя 3-35 дней (в среднем 14 суток), в месте первичного аффекта признаки нагноения отсутствуют.

Доброкачественную лимфоцитому кожи необходимо отличать от:

  • аллергических реакций на укус насекомого;
  • гистиоцитомы;
  • саркоидоза;
  • эозинофильных кожных гранулем;
  • полиморфных фотодерматозов;
  • псевдолимфоматоидных реакций на лекарственные средства;
  • В-клеточной лимфоцитомы кожи;
  • красной волчанки.

В дифференциальной диагностике большое значение придается гистологическому исследованию биоптатов кожи. При микроскопии срезов кожи эпидермис не изменен. В дерме вокруг сосудов отмечается очаговый инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, могут встречаться эозинофилы и плазматические клетки. Часто инфильтрат имеет фолликулярное строение, напоминая фолликул лимфоузла. При длительном существовании очагов структура фолликулов исчезает.

При дифференциальной диагностике ХААД в первую очередь должны быть исключены застойный дерматит с хронической венозной недостаточностью или состояния акроцианоза. Ранняя (эдематозная) стадия развития ХААД гистологически характеризуется отеком в дерме и расширением лимфатических и кровеносных сосудов. Могут наблюдаться периваскулярные и в виде полос лимфо-гистиоцитарные инфильтраты в строме, отличающиеся тем, что располагаются в верхней трети дермы и не проникают в сосочковый слой. Дегенеративные изменения коллагеновых волокон заметны уже в начале заболевания в местах воспалительного инфильтрата. Волокна коллагена набухают и становятся гомогенными, т.е. наблюдается гиалиноз. Атрофические процессы в подкожной жировой клетчатке, сальных железах и волосяных фолликулах становятся все более явными по мере прогрессирования заболевания.

Боррелиозный менингорадикулоневрит следует дифференировать с корешковым синдромом при шейном радикулите, диабетической полирадикулоневропатией, другими инфекционно-аллергическими полирадикулоневритами, с ревматическими полимиалгиями, а также с проявлениями синдрома Гийена-Барре и стенокардией.

Дифференциальная диагностика облегчается, если присутствует, наряду с радикулоневритом, еще и парез черепных нервов. Однако заболевание может проявиться и изолированным невритом черепных нервов, который наиболее часто приходится дифференцировать с идиопатическим парезом лицевого нерва, а у больных более старшего возраста с диабетической черепной мононевропатией. Другие инфекционно-ассоциированные болезни (например: опоясывающий лишай, эпидемический паротит, туберкулез), менингеальные неоплазии, саркоидоз или же системные заболевания (красная волчанка) редко представляют диагностические трудности.

При дифференциальной диагностики боррелиозного менингомиел(орадикулоневр)ита важное значение имеют особенности развития синдрома: постепенное развитие клинической симптоматики в течение нескольких дней или 2-3 недель на фоне уже состоявшегося менингорадикулоневрита, а также многоочаговость неврологических нарушений центрального и периферического генеза. Следует исключать системный коллагеноз или васкулит, при которых могут наблюдаться похожие неврологические симптомы.

При менингоэнцефалите боррелиозной этиологии дифференциальная диагностика осуществляется с теми же заболеваниями, как и при боррелиозном миелите. Особое внимание следует обращаеть на исключение туберкулеза.

Цереброваскулит при ЛБ следует дифференцировать с эмболией сосудов головного мозга или атеросклерозом. В пользу боррелиозной этиологии васкулита могут свидетельствовать признаки воспаления ликвора. Необходимо исключать и другие первичные или вторичные васкулиты.

Боррелиозную энцефалопатию необходимо четко отграничивать от других синдромосходных заболеваний. Состояния депрессии, явления естественного старения с небольшим снижением памяти, ранние проявления болезни Альцгеймера и синдром хронической усталости - эти заболевания необходимо исключать при дифференциальной диагностике.

Дифференциальный диагноз боррелиозного миозита и периферического неврита зачастую достаточно труден. Гистологическое исследование мышечных биоптатов мало информативно, поскольку вероятность обнаружения в них боррелий минимальна, а изменения тканей неспецифично. При дифференциальной боррелиозного неврита диагностике необходимо помнить, что аналогичные симптомы возникают при параличе Белла (идиопатический паралич лицевого нерва), синдроме Гийена-Барре, клещевом энцефалите, асептическом менингите при инфицировании вирусом Эпштейн-Барр, опоясывающем герпесе и хронических менингитах разной этиологии. Причинами хронических нейропатий могут быть диабет и компрессионная радикулопатия, реже - несистемные васкулиты, периневриты и лепра.

Поражения опорно-двигательного аппарата при ЛБ дифференцируют с артропатиями, вызванными образованием кристаллов солей (подагра, хондрокальциноз), реактивными артритами (по типу синдрома Рейтера) и энтеропатическими формами артритов. Кроме того, требуют исключения такие заболевания как синдром Лофгрена, псориатический артрит, рецидивирующий артроз. Симметричное вовлечение в патологический процесс мелких суставов (как при ревматоидном артрите) для ЛБ не типично. У больных с ЛБ в период активных проявлений суставного синдрома ревматоидный фактор в крови обнаруживается в низких титрах (около 20%), либо не выявляется совсем.

В дифференциальной диагностике синдромальных состояний при ЛБ важное место отводится лабораторным методам исследований.

<< назад |


© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!