www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:


Валерий Викторович Васильев

Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы

Часть III. Эпидемиология, или реальность и миражи.

Valeri V. Vasiliev

TOXOPLASMOSIS: MODERN SCIENTIFIC AND PRACTICAL APPROACHES

Part III. EPIDEMIOLOGY: REALITY AND ILLUSIONS.

Вопросы эпидемиологии токсоплазмоза являются чрезвычайно важными с практической точки зрения. На протяжении многих лет изучением факторов, путей, механизмов, способов передачи инфекции, источников заражения занимались десятки (если не сотни) исследователей в различных регионах мира, в том числе – в бывшем СССР.

Результатам этих исследований посвящено множество публикаций, как в периодической печати, так и монографического характера. Достаточно упомянуть известную монографию «Проблема токсоплазмоза» под редакцией Д.Н. Засухина (1980) или прошлогоднюю очень интересную статью коллектива авторов под редакцией J.P. Dubey «Sources of toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study» в British Medical Journal (2000, Vol. 321, p.142-147). На сегодняшний день установлены практически все факторы, имеющие значение в заражении человека токсоплазмами, и ряд фактов, выявленных ранее, подвергнуты переосмыслению.

Анализ консультативной работы нашего Центра показывает, что до сих пор среди врачей самых разных специальностей, в том числе и инфекционистов, существует путаница в отношении возможностей инфицирования токсоплазмами. Одной из причин этого является то, что специалисты придают равное значение основным и дополнительным источникам инфекции, а также относят к источникам инфекции механических переносчиков. В результате обращающийся к нам пациент нередко оказывается просто ошарашен несовпадением информации, полученной ранее с той, которая доносится до него во время консультации в Центре. Другая причина – крайняя малочисленность современных отечественных исследований в данной области, следствием чего является использование результатов, полученных десятки лет назад.

Попробуем внести ясность на основании последних, в том числе собственных, исследований.

1. Циркуляция Toxoplasma gondii в природе.

Как уже говорилось в предыдущих публикациях, для сохранения токсоплазм как биологического вида вовсе необязательно заражение ими кого-либо, кроме животных семейства кошачьих.

Животные могут заражаться разными формами паразита – ооцистами, тахизоитами и брадизоитами. Ооцистами в природе заражаются растительноядные и насекомоядные млекопитающие и птицы в том случае, когда их пища контаминирована почвой, содержащей ооцисты, выделенные «кошкой».

В этом случае животное (птица), заглотившее ооцисты, через некоторое время становится дополнительным источником инфекции (промежуточным хозяином). Не выделяя возбудителя в окружающую среду, оно является носителем брадизоитов, которые преимущественно локализуются в мышечной ткани в цистах или паразитарных микроабсцессах.

Если плотоядное животное, ранее не инфицированное токсоплазмами, съест ткани растительноядного или насекомоядного животного или птицы, содержащие брадизоиты, то произойдет передача возбудителя с развитием токсоплазм, так, как было описано в предыдущей публикации.

Если это плотоядное животное будет из семейства кошачьих (тигр съел инфицированную антилопу), то в его организме будет реализовываться половая стадия жизненного цикла токсоплазм с последующим выделением ооцист в окружающую среду и формированием цикла: кошачьи – почва – растительно- и насекомоядные – хищники (плотоядные) – кошачьи.

Второй путь передачи, реализующийся в природе, называется трансплацентарным. Суть его состоит в передаче токсоплазм от матери плоду. Этот путь не является основным и для подавляющего большинства макроорганизмов реализуется однократно. Исключением являются некоторые виды грызунов, у которых трансплацентарная передача токсоплазм наблюдается многократно, а также из поколения в поколение (у мышей до 10-го поколения по данным Beverly, 1959).

Отсюда следует чрезвычайно важный практический вывод: передача токсоплазм от матери плоду у человека может произойти ТОЛЬКО ОДИН (!!!) раз в жизни. Это означает, что все разговоры о том, что «вот Вы родили в первый раз больного токсоплазмозом, сейчас родите такого же снова» являются следствием непонимания или незнания того, как реализуется передача инвазии. Дважды родить детей, больных врожденным токсоплазмозом, матерью – это миф. Более подробно о том, почему такое мнение встречается – несколько позже в публикации о репродуктивной функции.

2. Заражение человека токсоплазмами.

Каждый человек, узнавший о том, что он заражен каким-то микроорганизмом, обычно задает два вопроса: «Откуда ЭТО у меня взялось?» и «Что теперь с ЭТИМ делать?». Сегодня попытаемся ответить на первый из них.

Уже понятно из первого раздела, что заражение человека токсоплазмами может осуществляться несколькими путями. Еще в 1937 году A. Wolf, D. Cowen и B. Page доказали возможность существования трансплацентарного пути передачи и через год смогли прижизненно выделить токсоплазмы от новорожденного. Максимально подробно об этом будет идти речь в публикации о взаимосвязи токсоплазмоза и репродуктивной функции человека.

Пероральный путь заражения (при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных продуктов, контаминированных токсоплазмами на разных стадиях развития, а также при заглатывании ооцист) был впервые выдвинут в качестве гипотезы в 1954 г. Weinman и Chandler, а в работах Jacobs (1960) нашел свое подтверждение. В последующие годы было установлено, что именно этот путь является наиболее частым в реализации заражения Homo sapiens. Следует отметить, что ведущие факторы передачи (мясные продукты, зелень в сыром виде, кошки и т.д.) различны не только в разных регионах мира, но и в различных местностях одного региона. Так, в Италии до 7 % случаев заражения связаны с контактом с почвой (в других странах южной Европы – не более 5 %), а в Швейцарии, которая находится рядом, 14 % заражений являются результатом употребления непастеризованного молока и молочных продуктов.

Заражение при трансплантации органов и тканей от инфицированного донора неинфицированному реципиенту в последние годы встречается нередко, особенно, в высокоразвитых странах. Здесь следует развенчать еще один миф, продолжающий распространяться среди неспециалистов. Несмотря на то, что в литературе имеются несколько документированных описаний заражения токсоплазмами в результате переливания компонентов крови, заразиться токсоплазмозом при этой процедуре значительно менее вероятно, чем ВИЧ или гепатитом С.

Почему? Потому, что для вирусов иммунодефицита человека и вирусов гепатита С практически перманентное пребывание их в сосудистом русле – составная часть патогенеза, а для токсоплазм – очень короткий эпизод при первичном заражении с последующей фиксацией возбудителя в органах. Конечно, можно сказать, что бывает повторная гематогенная диссеминация токсоплазм, но такие больные не бывают донорами.

Трансплантация органов связана с необходимостью проведения массивной пролонгированной цитостатической терапии, которая является фактором, препятствующим формированию адекватного иммунного ответа реципиента на тех возбудителей, которые присутствовали в трансплантате. Поэтому такой способ заражения в наше время не является редким (подробнее – в «Toksoplazmoza i imunosupresija» by O. Djurkovic-Djakovic // Srp. Arh. Celok. Lek. – 1998. –Vol. 126, N 5-6. –P.197-203).

Какова истинная роль собак в эпидемиологии токсоплазмоза?

Как уже было показано, псовые являются промежуточными хозяевами токсоплазм, такими же, как человек. Из этого следует, что прямое заражение человека возможно только при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса этих животных. Такое маловероятно в России, хотя может иметь место, например, в Корее. Однако если собака имеет привычку на прогулке «кататься по земле» во дворе, где «гадят» кошки, а хозяин не имеет привычки после гуляния немедленно мыть пса с дезинфектантом, то на шерсти животного могут оказаться ооцисты, которые (при недостаточных лично-общественных гигиенических навыках членов семьи) могут быть проглочены с развитием токсоплазмоза. Таким образом, собаки, являясь промежуточными хозяевами, могут выступать в роли механического переносчика токсоплазм. О том, что данный способ заражения может иметь самостоятельное значение и в некоторых странах быть даже более актуальным, чем какие-либо другие, сообщали J.K. Frenkel с соавторами в «Transmission of Toxoplasma gondii in Panama City, Panama: a five-year prospective cohort study of children, cats, rodents, birds, and soil» ( Am. J. Trop. Med. Hyg. –1995. –Vol. 53, N 5. –P. 458-68).

3. Реальность и мифы, или как можно заразиться и как – нельзя.

Дети младшего возраста легко инфицируются при прямом или опосредованном контакте с кошками. Например, играя в песочнице, «выпекая куличики» и пытаясь пробовать их на вкус. Если во дворе есть кошка, которая в теплое время года испражняется в песочнице, то существует реальная возможность того, что ребенок проглотит ооцисты. Вторая ситуация – прямой контакт со своей домашней кошкой. Если ее кормят сырым мясом, то рано или поздно животное инфицируется и начнет выделять ооцисты. Кстати, девочки этого возраста инфицируются чаще, чем мальчики в результате особенностей поведения в отношении животных (мальчики реже девочек таскают кошку на руках, но чаще бросают в нее камнями и палками). Заражение дошкольников при употреблении недостаточно термически обработанных мясных продуктов встречается значительно реже.

С возрастом увеличивается частота инфицирования при употреблении недостаточно термически обработанных продуктов, контаминированных токсоплазмами, в результате расширения питания, в процессе самостоятельного приготовления пищи, а также формирования поведенческих особенностей. Заражение ооцистами возможно, например, если лежа на траве, на даче, пожевать петрушку, вырванную прямо с грядки. Если по ночам по огородам бегают кошки, обрадованные свободой и возможностью проявить охотничий инстинкт, то на петрушке могут оказаться (помимо массы микроорганизмов) и созревшие ооцисты токсоплазм.

Женщины достаточно часто инфицируются при опробовании мясного фарша (в среднем, 25 % проб мяса животного происхождения содержат брадизоиты токсоплазм). Способствуют росту прослойки инфицированных и поездки «на шашлык», так как это замечательное блюдо не всегда действительно хорошо прожаривается.

Существуют некоторые другие возможности заражения, в том числе – профессиональные. Так, описаны случаи заражения тахизоитами токсоплазм в лабораториях при работе с этими микроорганизмами. Вероятно, что заражение при повреждении кожных покровов может наступить у ветеринаров, работников скотобоен, хотя убедительных доказательств пока не получено (более высокая частота инфицированности работников этих профессий – не повод для того, чтобы устанавливать здесь причинно-следственную связь).

В литературе имеется несколько описаний массового заражения людей в результате употребления «сырой» воды, содержащей токсоплазмы. Классический пример – вспышка токсоплазмоза в марте 1995 г. на о. Ванкувер (Британская Колумбия, Канада), в результате которой заболело 94 человека (подробности – в статье W.R. Bowie с соавторами «Outbreak of toxoplasmosis associated with municipal drinking water», Lancet, 1997. –Vol. 350. –P.173-177).

До сих пор нет ни одного описания заражения токсоплазмами хирургов при проведении каких-либо оперативных вмешательств, в том числе – у больных с генерализованными, септическими, формами токсоплазмоза (ВИЧ-инфекция и т.д.).

Нельзя заразиться токсоплазмами воздушно-капельным путем, при контакте с птицами (если не есть их мясо), наличии в доме даже значительного количества тараканов, блох, крыс и т.д. (их не едят, а они не выделяют возбудителя даже при укусах). Заболевание не передается трансмиссивно.

Токсоплазмоз НЕ ПЕРЕДАЕТСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ. Несмотря на то, что токсоплазм обнаруживали в свое время во всех биологических жидкостях человека, включая семенную жидкость и вагинальный секрет, количество возбудителя настолько мало, что не может вызвать заражения. До сегодняшнего дня нет убедительных доказательств, что какой-либо человек заразился именно от своего полового партнера.

Токсоплазмами нельзя заразиться при использовании общего постельного белья, одежды, предметов личной гигиены, то есть, контактно-бытовым путем.

Маловероятно заражение от пожилой кошки. Наиболее интенсивно заражаются и становятся на некоторое время источниками инфекции молодые котята (особенно, в возрасте до года), которые быстро растут, «а сил для игры и роста нужно много». Именно молодые животные наиболее активно потребляют сырое мясо, либо «просят» у хозяев, либо охотятся сами. Пройдя через стадию первичного заражения, кошка приобретает иммунитет и, в дальнейшем, перестает быть источником инвазии (повторное заражение не сопровождается половой стадией развития токсоплазм и выделением ооцист в окружающую среду).

4. Резюме.

Хотя число путей заражения человека токсоплазмами ограничено (перорально, трансплацентарно, при трансплантации органов), реальных ситуаций инфицирования достаточно много. Вместе с тем, имеющиеся в современной литературе сведения, позволяют исключить, или считать маловероятным целый ряд факторов и способов передачи инвазии, которые ранее рассматривались как одни из основных.

Доминирующее значение в заражении человека имеют прямой или опосредованный контакт с животными семейства кошачьих, а также употребление в пищу продуктов, контаминированных токсоплазмами, и не подвергающихся адекватной термической обработке.

Следует еще раз упомянуть, что в России практически не проводится современных исследований по изучению факторов риска заражения токсоплазмами, так что неизвестно, какие из них доминируют в различных регионах страны.

В данной публикации сознательно обойдены вопросы статистики – инфицированность в различных регионах мира, возрастных группах, социальных прослойках; инфицированность различных животных, продуктов питания и т.д. Подробную информацию можно найти в узко специальной литературе.

Задача этой публикации – дать сведения обзорного характера, полезные в том числе и для пользователей Сети, не имеющих медицинского образования, но столкнувшихся с проблемой токсоплазмоза.

В следующий раз речь пойдет о патогенезе токсоплазмоза (механизме развития) – наиболее сложном аспекте восприятия проблемы, без которого, однако невозможно обсуждать ни клинические проявления болезни, ни течение инфекции, ни вопросы диагностики, ни методы терапии.

До встречи!


© В.В. Васильев, 2001

© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!