www.infectology.ru
Новое:  Анизакидоз Актуально: Клещевые инфекции ISSN 1609-9877
  Главная/Новости
Поиск по сайту Поиск на сайте  
Вопросы:: Вы можете задать свой вопрос специалистам в области инфекцинных болезней и паразитологии.
Для всех:
Инфектология для всех
Новые книги
Советы путешественнику
Календарь прививок
Глистные инвазии человека New!
Мифы и легенды
Реестр специалистов
Последние новости: RSS 2.0

22.10.16 В США началась эпидемия венерических инфекций

22.10.16 В Москве количество ВИЧ-инфицированных выросло вдвое

24.10.15 В ВОЗ собираются провести пробные испытания первой вакцины от малярии на детях

28.04.14 Массовая вспышка дизентерии в Новоуткинске.

21.04.14 Обновлены требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней в России

Обучение:
Реклама:
Мультимедиа:
CD "Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека", 2008 год New!
Найди себе доктора!
Для студентов:
Симптомы и синдромы
Справочники и пособия
Вопросы и ответы
Для специалистов:
Компетентное мнение
Руководящие документы
Справочники и пособия
Статьи и обзоры
Авторефераты
Реестр специалистов
Визитные карточки
Синдромы и симптомы
Микроскоп от А до Я
Новые книги
Конференции
Общества
О "Вестнике..."
Сайты:

Металлочерепица купить металлочерепицу. | Ремонт ноутбуков Fujitsu-Siemens ремонт компьютеров в бутово для вас.
Официальный дилер! Грузовые автомобили и тягачи! Продажа в кредит и лизинг
grossauto.ru
Нестандартные декоративные вентиляционные решетки. Любые размеры
astravent.ru
В продаже - Диффузоры, цены ниже! Неликвидные остатки
astravent.ru

Оглавление Менингококковая инфекция у детей

Генерализованные формы

Менингококцемия составляет до 36-43% среди всех случаев генерализованных форм и характеризуется острым началом, подъемом температуры до высоких цифр, появлением общей интоксикации, кожных высыпаний. Температурная кривая неправильного типа; длительность лихорадки колеблется от 2-3 до 8-10 дней. Отмечается вялость, гиперестезия кожи, головная боль, рвота, снижение аппетита, иногда - тахикардия, одышка. Возможны диспептические явления, особенно у детей младшего возраста, снижение диуреза, появление "оболочечных" симптомов. При тяжелых формах наблюдается беспокойство возбуждение или заторможенность, спутанность сознания. Уже через несколько часов от начала болезни на коже появляются высыпания. Наиболее типичная геморрагическая звездчатая сыпь. Элементы сыпи различного размера (от петехий до экхимозов), плотные с инфильтрированным основанием, возвышаются над поверхностью кожи, не исчезают при надавливании, при соскобе из них можно выделить менингококк. Окраска сыпи неодинакова, т.к. появление её происходит не одномоментно. Возможна также розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы, которые после себя оставляют пигментацию. Излюбленная локализация сыпи - боковая поверхность и низ живота, плечи, наружные поверхности бедер и голеней, ягодицы, стопы.

При легких формах менингококкемии на фоне розеолезной или папулезной сыпи наблюдается мелкая необильная геморрагическая сыпь, отдельные элементы которой имеют звездчатую форму. Высыпания обычно бесследно исчезают через 1-2 дня.

При среднетяжелых формах характер сыпи преимущественно геморрагический, элементы более крупные по величине, а некоторые с поверхностным некрозом в центре. Сыпь сохраняется более длительно, иногда до недели.

При тяжелых и сверхострых формах происходит быстрое нарастание крупной геморрагической сыпи со сливными элементами, достигающими 5-15 см в диаметре. Некрозы глубокие, захватывающие не только кожу, но и подлежащие ткани, сохраняющиеся более 7-14 дней. При распаде некротизированных элементов сыпи образуются дефекты тканей с последующим рубцеванием. Поражение отдельных участков тела (кончиков пальцев, носа) иногда ведет к их отторжению. Тяжелые формы менингококкемии могут сопровождаться носовым, кишечным, маточным кровотечением, кровоизлияниями на глазном дне. Нередко поражается сердце (миокардиты, реже - эндо-, перикардиты).

Хроническая или рецидивирующая форма менингококкемии наблюдается редко. Продолжается от нескольких недель до нескольких лет и характеризуется интермиттирующей или постоянной лихорадкой, с экзантемой в виде эксудативной эритемы на коже, развитием артритов, эндокардитов, гепатитов, менингитов через несколько недель или месяцев от начала заболевания. В периоды ремиссий температура тела нормальная, сыпь бледнеет и исчезает. В периферической крови — лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, в моче - умеренная протеинурия.

В 70% случаев на 3-4 день заболевания на коже и слизистых появляются герпетические высыпания, из пузырьков иногда удается выделить менингококк, вирус герпеса. Поражения суставов встречаются в 3-6% случаев. Артриты, как правило, развиваются в конце первой недели болезни (на 5-7 сутки). Чаще страдают мелкие суставы пальцев рук - они отечны, гиперемированы, дети держат пальчики растопыренными; могут поражаться и крупные суставы (чаще голеностопные и локтевые). Исход артритов обычно благоприятный. Иридоциклит, эндофтальмит наблюдаются крайне редко (на нашем материале не были отмечены ни в одном случае).

В крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, вплоть до миелоцитов, повышенная СОЭ, изменение коагулограммы.

Длительность лихорадки, интоксикации зависит от формы болезни и колеблется от 2-3 дней до недели и более. Исход менингококкемии, исключая молниеносную форму, при правильном лечении благоприятный.

Менингококковый менингит (10-12% из числа генерализованных форм) начинается обычно остро, бурно, родители могут указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В других случаях менингит развивается вслед за назофарингитом или менингококкемией. Температура поднимается до высоких цифр; появляется сильная распирающего характера головная боль, боль в глазных яблоках, повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояние больного; резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей - к прикосновениям, яркому свету, громким звукам. У части детей отмечается адинамия, сонливость, безучастность к окружающему; у большинства же, особенно у старших, - беспокойство, психоэмоциональное возбуждение. Возможна спутанность сознания, галлюцинации бред.

Уже с первых часов болезни резко выражены все признаки поражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и другие), что характерно именно для менингококковых менингитов. Иногда, как проявление корешкового синдрома, возникает сильная боль в животе, которая в отдельных случаях дает повод заподозрить аппендицит.

У детей раннего возраста заболевание может начинаться с резкого крика, беспокойства, общих судорог. Менингеальные симптомы у них выражены менее отчетливо, но часто положительным бывает симптом Лессажа или "подвешивания" (ребенок поднятый за подмышечные области поджимает к животу ноги и держит их в согнутом положении). Важным симптомом является выбухание или напряжение большого родничка. В отдельных случаях, при явлениях токсикоза с обезвоживанием, возможно западение родничка (гипотензивный синдром). Ввиду резкой гиперестезии дети сильно беспокоятся при пеленании, отказываются идти на руки.

Глубокие рефлексы чаще оживлены, но при выраженной интоксикации могут быть снижены. Иногда отмечаются пирамидные симптомы - анизорефлексия, симптом Бабинского, клонус стоп, тремор конечностей. Если эти симптомы регистрируют в течение 2-5 дней, их следует рассматривать как результат нарушения ликворо- и гемодинамики. При среднетяжелых и тяжелых формах менингококковых менингитов возможно вовлечение в патологический процесс отдельных черепных нервов. Поражение глазодвигательных нервов проявляется преходящим косоглазием, легким птозом, иногда анизокорией; при вовлечении лицевого нерва возникает асимметрия лица. Особого внимания требует расстройство слуха, наблюдавшееся нами в 1-2% случаев, которое возникает иногда уже с первых дней заболевания. Нарушения слухового анализатора возможны на различных уровнях и при отсутствии своевременно начатого активного лечения могут привести к частичной или полной глухоте. В то же время, диагностика их, особенно у детей раннего возраста, затруднительна, в связи с чем следует фиксировать на этом внимание родителей, проводить аудиометрическое обследование.

В крови определяется высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, лимфопения, ускоренная СОЭ, анэозинофилия. Цереброспинальная жидкость мутная, беловатого цвета, при высоком цитозе (до 10 000 клеток в 1 мкл) напоминает разведенное молоко; вытекает обычно под повышенным давлением. Нейтрофильный плеоцитоз достигает нескольких сотен или тысяч клеток в одном мкл, содержание белка повышено до 1 г/л. В мазках удается обнаружить менингококк. При трактовке данных исследования ликвора следует учитывать, что при пункции, сделанной в первые сутки болезни, ликвор может быть еще прозрачным, цитоз - умеренным, смешанным по составу. В этих случаях для уточнения диагноза пункцию на следующий день следует повторить. Типичную картину ликвора может изменить даже однократное получение больным до люмбальной пункции антибиотиков.

При своевременно начатом лечении менингококковый менингит обычно протекает благоприятно. Интоксикация держится от 3-х до 7-8 дней, санация ликвора наступает уже на 7-10 дни болезни. Затяжное течение болезни наблюдается редко: при поздно начатой или нерациональной терапии, в отдельных случаях - у младших детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

Менингоэнцефалит относится к числу редких форм МИ (3-6%). Начинается остро с высокой лихорадки, выраженной интоксикации. Появляются сильная головная боль, рвота, нарастают общемозговые расстройства - нарушения сознания различного характера: спутанность, оглушенность, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или угнетение, сопорозное состояние. На этом фоне уже с 1-2 дня болезни возникают очаговые симптомы: поражение отдельных черепных нервов, корковые и подкорковые параличи или парезы. Часто наблюдаются общие или локальные судороги. Длительность заболевания 4-6 недель. Течение очень тяжелое; прогноз неблагоприятный - высокая летальность, частые остаточные явления в виде эпилепсии, гидроцефалии, задержки умственного развития. Заболевание нередко осложняется развитием вентрикулита (эпендиматита), что при современных методах лечения МИ является большой редкостью и связано с поздним началом терапии. Основные его проявления - нарастающие расстройства сознания, нарушение мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности, тонические судороги, прогрессирующая кахексия. Температура может быть нормальной или субфебрильной. В ликворе резко повышается содержание белка; по характеру экссудата эпендиматит может быть как серозным, так и гнойным. Прогноз неблагоприятный.

Смешанная форма (менингококкемия и менингит) является наиболее частой (47-55%). Клиническая картина складывается из сочетания симптомов обеих форм инфекции, выраженных в различной степени. В одних случаях преобладают симптомы поражения мозговых оболочек и общемозговые нарушения, в других - поражение кожных покровов и явления менингококкового сепсиса.

Гипертоксические (сверхострые, молниеносные) представляют серьезную угрозу жизни детей и наблюдаются во время эпидемических вспышек на различных административных территориях с частотой от 8 до 45% из числа генерализованных форм МИ. Определенную роль в развитии ГТФМИ играет также измененная реактивность организма вследствие перенесенных незадолго до заболевания различных инфекций, травм, профилактических прививок, аллергических реакций, которые могут сенсибилизировать организм и способствовать развитию гиперергических состояний. Эти формы обусловлены развитием ИТШ и отека-набухания головного мозга (ОГМ). В прошлом почти все больные гипертоксическими формами погибали. В настоящее время летальность составляет 30-46%.

Среди наблюдавшихся нами больных гипертоксическими формами МИ (около 130 детей) преимущественно развивался ИТШ {степени, частота которого варьировала в широких пределах в разные годы от 58 до 76%, ИТШ II ст. - в 17 -28%, ИТШ III-IV в 7-16% случаев; острый отек-набухание головного мозга, как следствие менингита и энцефалита, - в 4-14% случаев. Характерно развитие шока при МИ в течении 1-3 часов и даже за 30-40 мин от появления сыпи и через 8-12 часов после пика подъема температуры. При отсутствии адекватной терапии смерть наступает через 20-48 часов от начала заболевания или 5-20 часов от момента появления сыпи. Наиболее опасно развитие гипертоксических форм МИ для детей 1 года жизни, у которых происходит катастрофически быстрое нарастание симптомов болезни, часто заканчивающиеся летальным исходом. Предрасполагающими факторами являются особенности иммуногенеза детей этого возраста (недостаточность антителообразования), склонность к гиперергическим реакциям за счет физиологической симпатикотонии, несовершенство строения сосудистой стенки, морфофункциональные особенности головного мозга (гидрофильность мозговой ткани), склонность к отеку, судорожным проявлениям. При гипертоксических или молниеносных формах заболевание развивается бурно, появляется озноб, боль в мышцах, суставах, в животе, рвота, жидкий стул, температура до 40-41 ° С и уже в первые 6-8 часов появляется геморрагическая сливная сыпь с некрозами на лице, груди. Могут быть кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения. Температура тела снижается до нормы, появляется резкая бледность с цианотичным оттенком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия более 140 ударов в мин, одышка, нарушается сознание (острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уотерхауза-Фридериксена). При прогрессирова-нии заболевания на коже появляются крупные синие пятна („трупные пятна"), перемещающиеся при перемене положения тела больного, судороги, развивается острая почечная недостаточность, анурия. При отсутствии заместительной терапии больные погибают. В крови - умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом при нормальной СОЭ. Несмотря на чрезвычайно быстрое возникновение ИТШ при менингококковой инфекции, отмечается определенная фазность в развитии происходящих процессов, соответствующая различным степеням ИТШ. ИТШ I степени (фаза теплой нормотонии): состояние больного тяжелое, лицо розовое, но кожные покровы бледные, конечности холодные; у части больных обильное потоотделение в других случаях кожа сухая, теплая. Озноб, центральная гипертермия от 38,50-40,50 С. Умеренная тахикардия, тахипное, гиперпное, АД нормальное или повышенное (в результате гиперкатехоламинемии, возникающей в ответ на начинающуюся гиповолемию), центральное венозное давление (ЦВД) нормальное или сниженное. Выделение мочи удовлетворительное или несколько снижено. Возбуждение, беспокойство при сохранном сознании, общая гиперрефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Компенсированный метаболический ацидоз за счет респираторного алкалоза, ДВС-синдром 1 степени (гиперкоагуляция). ИТШ II степени (фаза теплой гипотонии) - состояние больного очень тяжелое, лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком; акроцианоз, симптом Гвидала, кожа чаще холодная, влажная, температура нормальная или субнормальная. Выражены тахикардия, тахипноэ, пульс слабый, тоны сердца глухие. АД (до 70-60 мм.рт.ст.) и ЦВД снижены. Снижается сердечный выброс в результате уменьшения периферического сопротивления, периферической вазодилатации, падения постнагрузки и относительной гиповолемии. Олигурия. Ребенок заторможен, вял, сознание помрачено. Метаболический ацидоз. Синдром ДВС 2 степени. ИТШ III степени (фаза холодной гипотонии): состояние крайне тяжелое, сознание в большинстве случаев отсутствует. Периферическая вазоконстрикция. Кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы типа "трупных пятен". Конечности холодные, влажные. Пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка, тахикардия, АД очень низкое или нулевое, не реагирует на увеличение ОЦК. Гипертония мышц, нередко наблюдаются симптомы поражения паллидум (маскообразное лицо застывшее в одной позе). Гиперрефлексия, стопные патологические рефлексы, зрачки сужены, реакция на свет ослаблена, могут быть - косоглазие, менингеальные симптомы, судороги. Анурия. Метаболический ацидоз. ДВС-синдром 3 степени, с преобладанием фибринолиза. Возможно развитие отека легких, токсического отека мозга, метаболического мио-и-эндокардита. ИТШ IV степени (терминальное или агональное состояние). Сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены без реакции на свет, тонические судороги. Выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несворачиваемость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочными, маточными, "кровавые слезы" и другие).

Отек-набухание головного мозга развивается чрезвычайно остро, характеризуется крайне тяжелым течением. На первый план выступает головная боль, рвота, а затем расстройство сознания, появляется психомоторное возбуждение или общие тонико-клонические судороги. Гипертермия. Лицо гиперемировано, затем - цианотично, зрачки сужены с вялой реакцией на свет. Пульс урежается, в дальнейшем брадикардия может сменяться тахикардией. Появляется одышка, аритмия дыхания, возможен отек легких. Смерть наступает в результате остановки дыхания; сердечная деятельность может продолжаться еще в течении 10-15 мин.

Анализ собственных наблюдений и данных литературы позволили выделить при гипертоксических формах МИ ряд прогностически неблагоприятных признаков, к которым относятся:

  1. Ранний возраст детей - до 1 года.
  2. Быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с некротическим компонентом.
  3. Преимущественное расположение сыпи налицо и туловище.
  4. Низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции гормонами.
  5. Гипотермия.
  6. Отсутствие менингита.
  7. Отсутствие лейкоцитоза в крови.
  8. Тромбоцитопения.

© Коллектив авторов, 1998-2013, Почтовый адрес: 195009, Санкт-Петербург, а/я 16


 

Высококачественный доступ в Интернет предоставлен ГНУ "Вузтелекомцентр" и его структурным подразделением UniTel.

  ВНИМАНИЕ:  Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!